山西阳城阳泰集团晶鑫煤业股份有限公司武甲分公司 “10·10”较大坠人事故调查报告2020 年 10 月 10 日 7 时 03 分，山西阳城阳泰集团晶鑫煤业 股份有限公司武甲分公司（以下简称武甲煤矿）井下西轨道大 巷 2034m 处联络巷矸石仓施工过程中发生一起较大坠人事故， 造成 3 人死亡，直接经济损失约 411.254 万元。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、技术认 定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和 责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。阳城县阳泰集团实业有限公司（以下简称阳泰集团）位于 晋城市阳城县西河乡郭河村，2005 年由阳城县国有资本投资运 营有限公司、阳城县城镇集体工业联合社和山西煤炭运销集团 晋城阳城有限公司共同出资组建。公司注册资本金 1.118 亿元， 阳城县国有资本投资运营有限公司持股 59.5%，阳城县城镇集体 工业联合社持股 30.6%，山西煤炭运销集团晋城阳城有限公司持 股 9.9%。武甲煤矿隶属于阳泰集团，位于阳城县芹池镇武甲村，是 山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办 发〔2009〕42 号文件批复的单独保留矿井。矿井生产能力为 120 万吨/年，井田位于阳城县西北部，距离阳城县城约 30km，井田面积 13.3401km 2，批准开采 3 #、15 #煤层。武甲煤矿配备有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副 矿长、总工程师、通风区队长、防治水助理、通风副总、地测 副总，下设生产技术科、安监科、地测科、通风瓦斯科、调度 室、监控室等 16 个职能科室；设有综采队、综掘队、开拓队、抽放队、机电队等 10 个队组。事故发生地点位于西轨道大巷 2034m 处联络巷矸石仓上口。
2020 年 10 月 9 日 18 时左右，武甲煤矿生产副矿长张国锋 安排开拓队班组长吉虎山，晚上上班时再去查看矸石仓上面的 防护做的是否牢固。10 月 9 日 22 时 30 分，开拓队队长马占红在队部主持召开 10 月 10 日零点班班前会，开拓队当班共出勤 24 人，另有安监 科两名安检工参加班前会，参会人员共计 26 人。当班分两组作业，第一组 12 人（含 安检工朱爱兵），在西轨道大巷 11 #联络巷以里和西胶带大巷机 尾斜巷清理巷道，由班组长吉虎山负责；第二组 14 人（含安检 工邢二兵）在 3105 进风顺槽进材料、安装胶带机、处理胶带边 毛线，由班组长上官建军负责。第一组 12 人行至西轨道大 巷 11 #联络巷口处，吉虎山将作业人员分成两个小组，常晋锋、 苏传参、张文兵、焦向兵 4 人去西胶带大巷机尾斜坡平整巷道， 李学社巡查完后与 4 人同去。其余 7 人（吉虎山、郝海丰、杨 军锋、原成定、张太平、上官海丰、朱爱兵）去西轨道大巷拆 胶带机。7 人行至西轨道大巷 1900m 处附近开始作业，一共拆除 了约 70m 胶带。10 日 6 时许，吉虎山再次分工，原成定、张太平、杨军锋、 郝海丰在西轨道大巷风门以西分段整理材料、清理巷道，上官 海丰在西轨道大巷 2034m 处联络巷内拆综掘机转载机架上的托 辊，安检工朱爱兵也在该联络巷内。约 6 时 40 分，杨军锋和郝海丰正在码放皮带管架，吉虎山 走过来，叫上郝海丰一起到达西轨道大巷 2034m 处联络巷内， 又喊上与上官海丰在一起的朱爱兵，随后 3 人一起走到矸石仓 上口栅栏前，郝海丰将栅栏打开，3 人一起入内查看矸石仓情况。上官海丰在距矸石仓上口 14.6m 处拆转载机架上的托辊，断断 续续听到 3 人说，下步扩仓时不知怎么施工，不知是炮采还是 怎么干。大约 20 分钟后，上官海丰听到郝海丰说：“头晕的， 头晕的”，上官海丰抬头看到两个身影弯身在矸石仓上口，瞬间 掉下矸石仓，上官海丰就跑到栅栏处，看到矸石仓上口的木板 错开了一个口，看不见人，第一感觉 3 人都掉下去了。10 月 10 日 7 时 10 分，开拓队副队长李学社在井下向调度 室汇报，西轨道大巷 2034m 联络巷矸石仓发生人员坠入事故；当班调度员李亮夕接到汇报后，及时向正在召开调度会的生产 副矿长张国锋进行了汇报；7 时 35 分，张国锋向阳泰集团董事长郭志雄电话汇报；8 时 32 分，张国锋向阳城县应急管理局副局长陈永明电话汇报；上官海丰发现 3 人掉入矸石仓后，赶紧跑出联络巷叫上在 附近作业的杨军锋、张太平、原成定经 2079m 处联络巷往矸石 仓下口跑。过了联络巷风门后，叫上在西胶带大巷机尾作业的 李学社等 5 人，一起到矸石仓下口施救。李学社、上官海丰、 杨军锋、常晋锋 4 人爬上矸石仓下口平台，把放矸漏斗嘴放下， 扒开矸石，将郝海丰、吉虎山、朱爱兵三人救出。第一个出来 的是郝海丰，头先出来，面朝下，帽子也掉了；第三个出来的是朱爱兵（由于救援紧张，参与救援人员均未注意到后面两个受伤者的出来状态），随后用风筒布和 锚杆制成简易担架，将 3 人运出。7 时 10 分，李学社用西胶带大巷 11 #联络巷处的电话向矿调 度室进行汇报。调度员李亮夕接到汇报后，立即通知正在开调 度会的生产副矿长张国锋等人，张国锋立即启动事故应急救援 预案，安排李亮夕通知当班带班矿长钟龙兴、科长王景波到现 场抢救伤员，通知 3106 回风顺槽和 3104 综采工作面人员迅速 参与救援，同时安排办公室联系 3 辆救护车到副井口待命。7 时 20 分左右 3 名伤员被运至副井底，7 时 40 分左右 3 名 伤员被运至井口，由 3 辆救护车送往晋城大医院进行抢救。郝 海丰、吉虎山、朱爱兵 3 人经抢救无效于当日死亡。10 月 13 日 9 时 22 分至 13 时 25 分，技术鉴定组与专家组相 关人员对事故现场进行了勘查，并提交了《山西阳城阳泰集团晶 鑫煤业股份有限公司武甲分公司“10·10”较大坠人事故现场勘 查报告》（以下简称《现场勘查报告》），情况如下：1.西轨道大巷11 #联络巷至西轨道大巷2034m 处联络巷口间 的情况
1.矸石仓上口设置了两道栅栏和警示标志，符合《煤矿安全规程》第五十七条的规定。2.人员违反《矸石仓施工作业规程》，进入悬挂“禁止入内” 的栅栏防护区域内查看矸石仓情况，未系安全带，直接引发事故。3.西轨道大巷 2034m 处联络巷由北向南约 24m 至 33m 段底部 回填碎矸，矸石仓施工后上口形成漏斗并逐渐变大，是引发坠落 事故的危险因素据山西省阳城县公安司法鉴定中心鉴定书（阳公司鉴法病字 〔2020〕062 号、063 号、064 号）给出的鉴定意见，朱爱兵符合 胸腔脏器损伤死亡，吉虎山、郝海丰符合颅脑损伤合并胸腔脏器 损伤死亡，三人的心血中均未检出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。依据《煤炭工业企业职工伤亡事故报告和统计规定》（煤安 字〔1995〕第 50 号）及《现场勘查报告》、《抢险救援报告》、《尸 体检验报告》、事故调查取证笔录，认定该起事故是一起人员从 矸石仓上口跌落引起的其他类事故。根据《抢险救援报告》、《尸体检验报告》及相关人员的调查询问笔录，认定事故死亡人数为 3 人。事故共造成直接经济 损失约 411.254 万元吉虎山、朱爱兵、郝海丰三人违反《山西阳城阳泰集团晶 鑫煤业股份有限公司武甲分公司矸石仓施工作业规程》，进入悬 挂“禁止入内”的栅栏内查看矸石仓情况，且未系安全带，不 慎跌入矸石仓，坠落受伤致死。（1）武甲煤矿开展安全风险辨识工作不严不细，虽然在矸 石仓施工前也进行了风险辨识，并辨识出 17 个风险点，但在开 展安全风险辨识前，由于相关人员未查阅联络巷施工地点的地 质资料及相关技术资料，也未到现场进行查看，故未能辨识出 矸石仓施工地点巷道底板不实，有浮矸，可能导致矸石仓上口 扩大的风险。 （2）武甲煤矿井下现场安全管理不到位，尤其是对矸石仓 施工等零星工程的安全管理不重视，作业规程和安全技术措施 在现场得不到贯彻和有效落实。 （3）武甲煤矿对井下零星工程的安全风险辨识不清，对矸 石仓的施工没有引起高度重视，对《矸石仓设计》和《矸石仓 施工作业规程》的审核把关不严。 （4）武甲煤矿对职工的安全教育培训不到位，现场作业人 员安全意识淡薄，自保互保意识差。（5）武甲煤矿制定的安全生产责任制不科学，操作性不强；对安检工的日常管理不合理，安检工长期固定在同一个队组， 由矿调度室负责考勤和管理，不能充分发挥安检工的监督检查 作用。（6）阳泰集团履行安全生产主体责任不实，安全管理存在 漏洞，安全监察部专业检查人员配备不足，对所属矿井安全检 查实行部室包矿制不科学，不能有效发挥各业务部室的业务指 导作用；对武甲煤矿开展安全风险辨识工作检查指导不到位。 （7）阳城县应急管理局及煤矿安全监管五人小组对武甲煤 矿安全生产动态掌握不清，没有及时掌握武甲煤矿井下变化的 风险点，安全监管不到位。1.吉虎山，男，汉族，1976 年 8 月出生，群众，武甲煤矿 开拓队班组长，事故发生地点当班班组长。作为开拓队当班的 直接领导者，是本作业区域的生产第一责任人，违规安排工人 擅自打开悬挂有“禁止进入”标志的栅栏，进入矸石仓附近， 且本人也未佩戴安全带，导致事故发生，对事故的发生负直接 责任。建议追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责 任。2.朱爱兵，男，汉族，1974 年 4 月出生，群众，武甲煤矿 安 监 科 安 检 工 ， 事 故 发 生 地 点 当 班 安 检 工 （ 证 号 ：140522197404066515）。作为井下开拓队当班安检工，是本作业 区域的安全第一责任人，不仅未对进入矸石仓处的工人违章行为进行制止，且本人也未佩戴安全带，进入矸石仓附近，导致 事故发生，对事故的发生负直接责任。建议追究刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责 任。3.李学社，男，汉族，1973 年 5 月出生，群众，武甲煤矿 开拓队副队长，事故当班跟班副队长，负责当班安全生产工作。现场安全监督检查不到位，未能及时发现并制止矸石仓上口现 场作业人员的违章作业行为，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。 4.马占红，男，汉族，1968 年 2 月出生，群众，武甲煤矿 开拓队队长，本队安全生产第一责任人，负责本队全面工作。对浮矸引起矸石仓上口口径扩大的情况未引起重视，安全管理 有漏洞，对职工安全教育培训不到位，对事故的发生负主要责 任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。5.栗正军，男，汉族，1984 年 4 月出生，群众，武甲煤矿 生产技术科副科长，负责编制、会审、贯彻施工组织设计及作 业规程。作为《矸石仓设计》和《矸石仓施工作业规程》的具 体编制人，编制的《矸石仓施工作业规程》中安全技术措施不 详细，对矸石仓施工地点巷道底板不实的安全风险认识不足，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。6.贾军龙，男，汉族，1973 年 10 月出生，中共党员，武甲 煤矿防治水助理兼生产技术科科长，全面负责生产技术科管理 工作。对矸石仓施工作业重视不够，动态掌握不清，安全生产 管理有漏洞，对《矸石仓设计》和《矸石仓施工作业规程》审 核把关不严，对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项之规定，给予党内严重警告、政务撤职处分。7.原松胜，男，汉族，1979 年 10 月出生，中共党员，武甲 煤矿安监科科长，负责矿井安全监督检查工作。对矸石仓施工 作业重视不够，现场安全监督检查不到位，对《矸石仓设计》 和《矸石仓施工作业规程》审核把关不严，对安检工要求不严， 对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七） 项之规定，给予党内严重警告、政务撤职处分。 8.钟龙兴，男，汉族，1964 年 4 月出生，中共党员，武甲 煤矿总工程师，负责矿井生产技术管理工作，事故当班带班矿 领导。作为总工程师，对矸石仓施工地点巷道底板不实的安全 风险辨识不清，对《矸石仓设计》和《矸石仓施工作业规程》审核把关不严；作为事故当班入井带班矿领导，带班期间对矸 石仓作业现场安全巡查不到位，未能及时发现并制止工人的违 章行为，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务降级处分。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告，并 处人民币 10000 元的罚款。
9.张国锋，男，汉族，1975 年 4 月出生，中共党员，武甲 煤矿生产副矿长，负责矿井生产安全工作。在得知矸石仓上口 口径变大，且有浮矸的情况后，重视不够，安排部署现场查看 工作不严不细；井下现场安全管理有漏洞，对职工安全教育不 到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务降级处分。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告，并 处人民币 10000 元的罚款。
10.张育斌，男，汉族，1976 年 7 月出生，中共党员，武甲 煤矿安全副矿长，分管矿井安全生产工作。对矸石仓施工作业 现场安全管理重视不够，对《矸石仓设计》和《矸石仓施工作 业规程》审核把关不严；对安检工的日常管理不合理，教育培 训不够，不能充分发挥安检工的现场监督检查作用，对事故的 发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 5000 元的罚款。
11.上官丰军，男，汉族，1984 年 8 月出生，群众，武甲煤 矿机电副矿长，分管全矿机电运输工作，矸石仓上口封口作业 当班带班矿领导。在带班下井期间对矸石仓上口封口情况了解 掌握不够，对矸石仓上口的浮矸没有引起重视，也未采取任何 措施，现场管理落实不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 5000 元的罚款。
12.常小强，男，汉族，1972 年 12 月出生，中共党员，阳 泰集团晶鑫煤业股份有限公司党委书记兼武甲煤矿矿长，矿井 安全生产第一责任人，负责矿井全面工作。对矿井安全风险辨 识工作不严不细，对安全生产责任制的制定不科学，对职工安 全教育不到位，对矸石仓施工作业未引起足够重视，安全管理 不到位，对事故的发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定、 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 （七）项之规定，给予党内严重警告、政务撤职处分。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款的规定，自受处 分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。依据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿矿长安全生 产考核记分办法的通知》（晋政办发〔2019〕47 号）文件要求， 给予常小强记 12 分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条之规定，给予警告，并处人民币 10000 元的罚款。
13.李海兵，男，汉族，1975 年 6 月出生，群众，阳泰集团 派驻武甲煤矿安监员，负责对武甲煤矿进行安全监督检查工作。对武甲煤矿井下矸石仓施工重视不够，施工期间未到现场检查， 对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规 定，给予警告，并处人民币 3000 元的罚款。由阳泰集团调离李 海兵的驻矿安监员岗位。
14.原东亮，男，汉族，1974 年 11 月出生，中共党员，阳 泰集团生产技术部负责人，主持生产技术部工作，武甲煤矿包 矿部室负责人。对武甲煤矿井下矸石仓施工情况掌握不清；安 全监督检查不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务降级处分。
15.孟社旗，男，汉族，1965 年 7 月出生，中共党员，阳泰 集团生产副总经理，分管集团煤炭生产工作。武甲煤矿包矿领 导。对所包武甲煤矿安全生产动态掌握不清，对武甲煤矿安全 风险辨识工作检查指导不力，监督检查不到位，对事故的发生 负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。
16.张雄社，男，汉族，1962 年 11 月出生，中共党员，阳 泰集团安全副总经理，分管集团安全生产工作。对武甲煤矿安 全监督检查不到位，对武甲煤矿安全风险辨识工作检查指导不 力，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。
17.谭国林，男，汉族，1970 年 12 月出生，中共党员，阳 泰集团总经理，负责集团的安全生产和经营管理工作。安全管 理不到位，对武甲煤矿安全风险辨识工作指导不力；对所属矿 井安全检查实行部室包矿的制度制定不科学，对公司业务部室 的专业人员配备不足，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 10000 元的罚款。
18.郭志雄，男，汉族，1966 年 12 月出生，中共党员，阳 泰集团党委书记、董事长，负责集团全面工作，安全生产第一 责任人，武甲煤矿挂牌责任人。安全管理不到位，对武甲煤矿 安全风险辨识工作指导不力；对所属矿井安全检查实行部室包 矿的制度制定不科学，对公司业务部室的专业人员配备不足， 对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。依据《安全 生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告， 并处人民币 10000 元的罚款。
19.李鲲鹏，男，汉族，1976 年 9 月出生，群众，阳城县应 急管理局煤矿安全监管五人小组第五组成员，武甲煤矿包保责 任人，行使政府安全监管职权。安全监管不到位，未及时发现 并纠正武甲煤矿矸石仓施工安全风险辨识不清的问题，对事故 的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。
20.齐卫东，男，汉族，1982 年 7 月出生，群众，阳城县应 急管理局煤矿安全监管五人小组第五组组长，负责对武甲煤矿 等 5 座煤矿行使政府安全监管职权。安全监管不细致不到位， 对武甲煤矿安全生产动态和安全风险辨识工作掌握不清，对事 故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。
21.刘伟，男，汉族，1977 年 7 月出生，中共党员，阳城县 应急管理局煤矿安全监督管理股一网格负责人，负责监管区域 内煤矿安全生产监督工作。对武甲煤矿风险辨识掌握不清，安 全监督检查不到位，对辖区煤矿安全风险辨识工作检查指导不 力，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务警告处分。
22.靳郭龙，男，汉族，1972 年 10 月出生，中共党员，阳 城县应急管理局安全生产执法监察大队大队长兼煤矿安全监督 管理股股长（副科级），负责煤矿安全监督管理股全面工作。安 全监督检查不到位，对辖区煤矿安全风险辨识工作检查指导不 力，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第 十二条第（七）项之规定，责令靳郭龙作出书面检查。
（二）对武甲煤矿的处理建议
1.2020 年 10 月 10 日，晋城煤监分局接到事故报告后，依 据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产 工作的规定的通知》（晋政办发〔2012〕34 号）要求，责令武甲 煤矿实行整顿恢复机制，整顿期限为 6 个月。整顿结束后，履 行复产验收程序，验收合格后方可复产。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第 一款之规定，暂扣武甲煤矿的《安全生产许可证》。3.武甲煤矿发生一起较大责任事故，根据《中华人民共和 国安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，对该矿处人 民币 90 万元的罚款。
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