江西煤业集团有限责任公司山西煤矿“2·28”爆破事故调查报告
2021年2月28日20时10分，江西煤业集团有限责任公司山西煤矿(以下简称山西煤矿)2319Ｂ回采工作面发生一起爆破事故，造成1人死亡，直接经济损失99.8万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规相关规定，2021年3月2-5日，江西煤矿安全监察局赣中监察分局会同丰城市监察委、应急管理局、总工会和公安局等单位组成事故调查组，并邀请丰城市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：山西煤矿位于丰城市洛市镇境内，为省属国有煤矿，于1983年开工建设，1986年竣工投产，核定生产能力为30万吨／年。2020年9月15日，山西煤矿发生一起生产安全责任事故，死亡1人。山西煤矿为非法人企业,隶属于江西新洛煤电有限责任公司（以下简称新洛公司）,该公司为独立法人,负责下属煤矿的销售与采购,以及副矿长及以下干部的任命。新洛公司隶属于江西省投资集团公司下属的安源煤业集团有限责任公司（以下简称安源煤业），安源煤业负责山西煤矿正职领导的任命。事故单位为回采一区，区长黄冬华负责全区安全生产工作，党支部书记付历负责党务、思想教育、安全稳定等工作，另外还配有3名副区长等安全生产管理人员。矿井水文地质类型为中等，低瓦斯矿井，现开采23#煤层，厚度2～6m，平均3.5m，倾角8°～20°，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性。矿井采用斜井开拓，布置有主井、副井、东风井、西风井4条井筒，划分为二个水平，其中一水平标高为-150m(已采完)，二水平标高为-300m,为现在的生产水平。矿井以“二八”工作制为主，一般早班、中班正常生产，晚班通风、检修、排水。事故发生在矿井东翼中央采区2319回采工作面。该面2018年4月投产，现开采块段称为2319B回采工作面，煤层厚度3-4m，煤层倾角12°，采用单体液压支柱和π型梁支护，沿底板推进，采高2m，爆破落煤，全部垮落法管理顶板。事故前，工作面推进方向遇一老巷，2021年2月23日，矿井技术科编制了《2319B工作面二部溜子过老巷安全技术措施》，要求对原老巷工字钢用圆木替换，并规定老巷前后3m和老巷口上下5m范围内严禁放炮，只能用手镐、风镐采落，但该措施在传送过程中遗失，致使回采一区没有收到措施并组织学习贯彻，作业过程中没有得到落实。2021年2月27日，2319Ｂ回采工作面连续发生两起轻伤事故，矿长熊国富在2月28日早调会安排该工作面当天停产整改。回采一区支部书记付历参加完矿早调会后，组织工区5名干部传达了矿早调会关于2319B回采工作面停产整改的指令，但在实际工作中，没有落实停产整改指令，而是以扩削名义进行采煤。山西煤矿印发了《关于下发山西煤矿井下放炮及火药安全管理补充规定的通知》《关于转发新洛公司加强雷管、炸药贮存、运输、使用安全的暂行规定的通知》等文件,制定了《2319回采工作面作业规程》等规程措施，要求火工品的领退必须由区队值班干部签字、起爆和撤人安全距离不少于45m、必须执行“一炮三检”“三人连锁爆破”制度等，但在实施过程中均存在执行不到位的情况，事故当天瓦斯检查工、放炮员、班组长不清楚如何执行“三人连锁爆破”制度。
2月28日15时，回采一区值班副区长司华清召开进班会，安排25名作业人员到2319Ｂ回采工作面扩削及搞好文明生产等工作。15时10分-30分，跟班副区长蔡克龙、放炮员邹新林、打眼工袁官泉（兼刮板机司机）、刘爱民、刘献庭5人没有参加进班会，先行下井到2319Ｂ回采工作面进行打眼、装药作业。16时左右，班长刘有新、刘月亮带领其他作业人员陆续下井，16时25分左右到达2319Ｂ回采工作面。班长刘有新、刘月亮与跟班副区长蔡克龙商量后，决定1组人在工作面第二部刮板运输机机尾采煤（5块槽板）、1组人在中段采煤（7块槽板）、1组人在第一部刮板运输机机头采煤（4块槽板），其余人员配合作业。17点左右，蔡克龙在第二部刮板运输机中段安排放炮员邹新林处理老巷口处的那根工字钢棚腿。19时30分，放炮员邹新林先后在第二部刮板运输机机尾和第一部刮板运输机机头处进行了爆破作业。20时左右，放炮员邹新林到老巷口处，他要求在第二部刮板运输机作业的班长刘月亮放警戒，不要让人下来，要求第二部刮板运输机司机袁官泉撤到下边。20时08分，邹新林在距离老巷口约18.5m处煤墙侧起爆，炮响之后，紧接着邹新林大喊“救命，我的手断了”。袁官泉躲在邹新林身后约1m处的老塘侧，听到呼救后，立即过去，看到邹新林右手臂已断，流了很多血，就赶紧跑下去叫人。跟班副区长蔡克龙和班长刘有新等人赶到后，发现邹新林右臂断了，下腹部受伤，就立即用绳子绑住邹新林右上臂止血，同时安排刘有新向调度室汇报。20时10分，刘有新打电话向调度室汇报事故情况，请求派救护队下井救援，随后找来担架，和蔡克龙等人一起抬邹新林升井。21时10分，邹新林被护送到副井口，此时还能说话、有意识，120急救中心医师对其进行了检查和紧急处理，随即送往丰城市人民医院，21时35分到达，经检查，邹新林右肘部离断，颈部有一裂口，右下腹部有一大裂口，可见肠外漏。经抢救无效，于22时07分确认死亡。事故发生后，山西煤矿按规定向丰城市应急管理局和江西煤矿安全监察局赣中分局报告了事故。
结合现场勘查及调查取证，认定老巷口下侧竖立的工字钢原长2.2m，为老巷支护的棚腿，由两根短工字钢焊接而成，在连接处的凹槽外加焊了两块钢板，其原始状态为下部插到煤层底板里，上部插到顶梁中。由于该工字钢棚腿挡住刮板运输机的移动，必须拆除。邹新林爆破处理该工字钢时，炸飞的碎钢片撞击斜对面老塘侧的单体液压支柱，反弹击中其本人右臂及右腹等部位，致其受伤死亡。
2319B回采工作面爆破处理工字钢棚腿时，炸飞的碎钢片反弹击中邹新林，致其受伤死亡。1.违章作业。放炮员邹新林违章放明炮处理工字钢棚腿，且起爆点距爆破点只有18.5m，安全距离不够。2.现场工作安排随意。跟班副区长蔡克龙安排邹新林处理工字钢棚腿时，未明确工作流程及要求，也未交待安全注意事项。一是落实停产整改要求不到位，事故当天矿长熊国富在早调会上要求2319B回采工作面停产整改，实际未严格落实，而是以扩削名义进行了采煤。二是执行爆破作业相关制度不严，事故当天早、中班放炮员冒签值班工区干部姓名领取火工品，事故当班放炮未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。4.技术管理不到位。贯彻落实《2319B工作面二部溜子过老巷安全技术措施》不到位，措施在流转中遗失，回采一区干部职工事故前均不知道有此措施。一是组织开展职工安全思想教育工作不到位，职工安全意识淡薄，自主保安意识差。二是安全技术培训针对性不强，效果差，事故当天放炮员、瓦斯员、班组长等人未掌握本岗位的基本安全知识。1.邹新林，男，回采一区放炮员。处理工字钢棚腿时违章放明炮。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中遇难，建议不予追究。2.蔡克龙，男，回采一区副区长，事故当班跟班干部。未执行2319B回采工作面停产整改的指令，指挥邹新林处理工字钢棚腿时未明确工作要求和安全注意事项，未制止2319B回采工作面违章爆破行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其开除政务处分。3.李建光，男，中共党员，事故当班2319B回采工作面安全员。未制止2319B回采工作面违章爆破行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款1000元的行政处罚。4.陈勇清，男，事故当班2319B回采工作面瓦斯检查工。事故当班2319B回采工作面爆破作业时未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款2000元的行政处罚。5.刘有新，男，回采一区事故当班班长，负责当班工作安排和工作面运输线工作。未发现并制止2319B回采工作面违章爆破行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款2000元的行政处罚。6.刘月亮，男，回采一区事故当班班长，负责当班采煤管理工作。未制止2319B回采工作面违章爆破行为，未落实“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款2000元的行政处罚。7.司华清 男，中共党员，回采一区副区长，事故当班值班干部。未执行2319B回采工作面停产整改的指令，未发现并制止放炮员冒用自己签名领取火工品的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过政务处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款4000元的行政处罚，两项合并，建议给予其记大过政务处分,并处罚款4000元的行政处罚。8.黄冬华，男，中共党员，回采一区区长，负责全区安全生产工作。未执行2319B回采工作面停产整改的指令，未发现并制止工作面违章爆破等违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职政务处分。9.付历，男，中共党员，回采一区支部书记，负责全区党务、思想教育、安全稳定工作。未执行2319B回采工作面停产整改的指令；对职工安全教育培训不到位，职工安全意识差。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予其党内严重警告处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款5000元的行政处罚。两项合并，建议给予其党内严重警告处分,并处罚款5000元的行政处罚。10.陈旺军，男，中共党员，矿总工程师，分管矿井“一通三防”、技术管理。技术管理不力，督促贯彻落实《2319B工作面二部溜子过老巷安全技术措施》不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记过政务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款5000元的行政处罚。两项合并，建议给予其记过政务处分，并处5000元的行政处罚。11.刘继云，男，中共党员，安全副矿长，分管安全、员工培训工作。督促回采一区落实矿井停产整改指令不力，开展隐患排查治理工作不严不细，未及时发现并制止爆破作业中存在的违章行为；对职工安全教育培训工作不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过政务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款6000元的行政处罚。两项合并，建议给予其记大过政务处分，并处罚款6000元的行政处罚。12.龙安清，男，中共党员，生产副矿长，分管生产、工程质量、文明生产、采掘工区，挂点回采一区。组织回采一区落实矿井停产整改指令不力，开展隐患排查治理工作不严不细，未发现并制止爆破作业中存在的违章行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其记大过政务处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款10000元的行政处罚。两项合并，建议给予其记大过政务处分,并处罚款10000元的行政处罚。13.李均民，男，中共党员，矿党总支书记，主持矿井党务工作，分管安全思想教育和宣传等工作。督促矿井加强安全管理和反“三违”工作不力，组织开展职工安全思想教育工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》的规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其警告并处罚款10000元的行处罚。两项合并，建议给予其党内严重警告处分，并处罚款10000元的行政处罚。14.熊国富，男，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任人，主持煤矿行政全面工作，负责矿井火工品管理。督促落实矿井安全生产责任制不到位，安全管理松懈，组织隐患排查治理和反“三违”工作不力，对火工品领退发放管理不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职政务处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议给予其罚款25248元（处上一年度年收入84160元的30%罚款）的行政处罚。两项合并，建议给予其撤职政务处分，并处罚款25248元的行政处罚。15.丁少平，男，中共党员，新洛公司副总工程师兼生产部长，负责公司生产、技术、机电管理工作。督促山西煤矿安全管理不力，对矿井爆破制度执行情况监督检查不够，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对事故负有领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其警告政务处分。1.山西煤矿安全生产主体责任不落实，汲取本矿“9·15”事故教训不深刻，安全管理不严不实，安全生产教育培训不到位，职工违章作业，发生事故造成1人死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予山西煤矿罚款50万元的行政处罚。2.山西煤矿放炮员违规冒用工区干部签名领取火工品、2319B回采工作面爆破作业中未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第一项的规定，建议给予山西煤矿罚款10万元的行政处罚。以上合并，建议给予山西煤矿罚款60万元的行政处罚。江西煤业集团有限责任公司山西煤矿“2·28”爆破事故调查组
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