大同煤矿集团临汾宏大锦程煤业有限公司“3.3”一般其他事故调查报告

（摘要）

发布时间：2021-06-07

2021年3月3日15时48分许，大同煤矿集团临汾宏大锦程煤业有限公司（以下简称锦程煤业）井下81005综采工作面发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失544.425万元。

事故发生后，矿方隐瞒未报。3月6日前后经多家媒体披露，临汾市尧都区人民政府组织核查并于3月26日确认锦程煤业“3·3”事故属实。3月31日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局接到临汾市人民政府安全生产委员会办公室《关于移交大同煤矿集团临汾宏大锦程煤业“3·3”瞒报事故的函》。

根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经山西煤矿安全监察局同意，山西煤矿安全监察局临汾监察分局于4月2日组织临汾市公安局、总工会、应急管理局、能源局、尧都区人民政府成立了事故调查组，并邀请临汾市监察委员会参加，对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施，现报告如下：

一、事故单位概况

（一）大同煤矿集团临汾宏大煤业有限责任公司基本情况

大同煤矿集团临汾宏大煤业有限责任公司（以下简称临汾宏大公司）成立于2008年10月13日，位于临汾市尧都区屯里镇屯里村，为晋能控股煤业集团（原同煤集团）全资子公司，注册资金10.1亿元，法人代表张某仓，统一社会信用代码：911410006802281127，《安全生产许可证》证号为（晋）MK 安许证字〔2019〕GQ101（有效期至 2022 年11月13日）。截至2021年3月底，临汾宏大公司资产总额140.8亿元，职工总数6961人，下辖9座煤矿。

临汾宏大公司设有党委书记兼董事长、总经理、党委副书记、纪委书记、工会主席以及分管安全、生产、机电、基建、运销等副经理和总工程师等13名公司领导班子成员。设有19个业务部门，其中安全监察部、生产技术部、机电管理部、通风管理部、地质勘测部、调度室为涉煤管理部门。

（二）锦程煤业基本情况

1.矿井概况

根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室《关于临汾市尧都区煤矿企业兼并重组整合方案的批复》（晋煤重组办发〔2009〕88号）,锦程煤业由原山西临汾后沟煤矿有限公司和原山西临汾尧都区锦程煤业有限公司兼并重组整合而成。井田面积7.7868km²，批准开采2-11#煤层，矿井核定生产能力90万吨/年，保有储量2952.2万吨，可采储量1541.8万吨，剩余服务年限10年：2^#煤层保有储量85.0万吨，可采储量142.0万吨；9+10^#煤层保有储量1545.2万吨，可采储量522.0万吨；11^#煤层保有储量1222.0万吨，可采储量877.0万吨。公司共有职工849人（目前在岗716人），资产总额20.16亿元。

锦程煤业采用斜井立井混合开拓方式。通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。供电系统实现了双回路供电，矿井瓦斯等级为低瓦斯，煤层自燃倾向性为Ⅱ级自燃煤层。

2.矿井主要系统

（1）开拓开采

（2）通风

（3）排水

（4）供电

（5）提升、运输

（6）安全避险六大系统

3.安全管理机构

锦程煤业设矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风区长6名矿级领导，设生产、机电、“一通三防”、防治水、安全5名副总工程师，设调度室、安监站、生产技术科、机电科、通风区、地测防治水科、材料科、财务科、经营科、环保科、人力资源科、办公室等职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定配备齐全。

4.矿井证照

锦程煤业采矿许可证证号：C1400002010031220058989,有效期2012年12月10日-2022年12月10日；安全生产许可证证号：（晋）MK安证许字〔2018〕GC150B2，有效期2018年4月27日-2021年4月26日。营业执照统一社会信用代码为：911400005812479595，有效期2011月9月9日-2041月9月8日。

二、事故地点概况及相关规程措施规定

（一）事故地点概况

事故地点位于81005综采工作面47^#和48^#支架的推移装置之间。工作面长度190m，煤层平均厚度4.2m，采用放顶煤开采。煤层走向240°，倾向328°，煤层倾角0-16°，工作面坡度12°，整体为南高北低，煤层老顶为K₂石灰岩，厚度为3.09-10.05m。截止事故发生前81005综采工作面回风巷已推进39.6米，运输巷已推进37.4米，1^#-30^#支架采空区顶板未垮落，悬顶面积约

800m?。

（二）相关规程措施规定

三、事故发生经过、应急处置及报告情况

（一）事故发生经过

3月3日13时，跟班副队长杜某根主持召开综采队16点班班前会，强调工作面顶板来压期间注意安全事项，当班组长许某勇安排人员生产分工：

采煤机司机：曾某峰、陈某喜；

支架工：李某会、任某勋、惠某刚；

前溜司机李某斌；

超前支护工：余某强、梁某志、张某军；

转载机司机杨某平；

泵站司机张某华；

巷皮带司机候某龙；

十部皮带司机田某杨；

水泵司机田某杰；

清煤工：韩某龙、刘某强、张某军、王某盛、赵某拽；

跟班电工郭某。

当班综采队井下出勤人员共计21人。 

3月3日13时21分，安监站站长张某国召开16点班班前会，强调采掘工作面开工前要严格执行“四位一体”检查、注意初次来压系好安全帽带和个人站位，严格执行作业规程、杜绝违章操作。当班由煤矿安全检查工侯某亮（死者）负责81005综采工作面安全生产检查监督。

3月3日15时48分左右，煤矿安全检查工侯某亮在81005综采工作面48^#架附近检查支护情况时，出现采空区老顶断裂声，班组长许某勇喊“老顶估计要来”。随后1^#-30^#支架采空区顶板垮落，形成瞬间气流，工作面煤尘飞扬、视线模糊，侯某亮在自我防护期间摔倒，造成胸部损伤。

（二）应急处置情况

采空区顶板垮落采面煤尘散落后，许某勇使用语音装置询问工作面人员安全情况，清煤工张某军发现侯某亮侧卧在47^#至48^#支架推移装置之间不起，就喊大家过来看看。

许某勇带领大家查看侯某亮情况，侯某亮没有应答，只是发出“哼”声，脸上有血迹，许某勇立即安排任光勋和韩根龙去机尾制做简易担架、王茂盛等附近的工人用手搬运侯某亮送往端尾处。

安排完救援后，许某勇就先往端尾电话跑去，16时05分许某勇向矿调度室汇报了事故情况。

侯某亮被抬到端尾后，许某勇安排任某勋、韩某龙、王某盛、赵某拽四人用担架将侯某亮运送出井。

安全副总经理兰某顺在井口等候期间，安排劳资科科长王某根联系“120”救护车。

17时47分许，任某勋等四人将侯某亮送至材料副斜井口，矿方派车将侯某亮往医院送。

18时17分许，运送侯某亮的车辆在临汾市尧都区土门镇520国道中国石化土门加油站附近与120救护车相遇，经120随车医生对侯某亮检查，确认其已无生命体征，抢救工作结束。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，当班班组长及时组织现场救援并向矿调度进行了电话汇报，锦程煤业立即展开救援，未贻误抢救时机，未造成次生灾害事故。

（四）事故报告情况

 事故发生后，矿方未按规定向上级部门汇报。

四、事故瞒报经过

120随车医生确认侯某亮死亡后，侯某亮亲属要求先将遗体存放在殡仪馆。

3月3日19时左右，矿长徐某某安排矿监事会主席王某祥联系殡仪馆，王某祥通过朋友宋某平将侯某亮遗体安放在河津市圣济医院太平间。

21时左右，徐某某安排王某祥跟侯某亮亲属商谈赔偿事宜。

3月4日至6日，王某祥与侯某亮亲属在德斯凯宾馆协商赔偿，最终达成赔偿263万元的口头协议，要求侯某亮亲属对外称“侯某亮在家病亡”。

五、事故现场勘查及技术分析

（一）勘查路线

（二）地面勘查情况

经查证3月3日综采队和安监站召开的16点班班前会会议记录、当班考勤表和人员定位轨迹，综采队当班出勤21人，安监站当班出勤4人，其中煤矿安全检查工侯某亮（死者）被安排至81005工作面监督检查，矿方未能提供煤矿安全检查工侯某亮的人员定位轨迹。

（四）事故原因分析

4月6日，事故调查组现场勘查时，81005综采工作面回风巷已推进至61.3米处、运输巷已推进至58米处，事故现场已不存在。

根据河津圣济医院死亡医学证明：死者侯某亮死亡原因为胸部挤压伤。

经现场勘查、模拟和分析，事故调查组认为：

81005综采工作面顶板初次来压期间，1^#-30^#支架采空区顶板垮落，形成瞬间气流，工作面煤尘飞扬、视线模糊，导致侯某亮摔倒，造成胸部损伤。

（五）事故时间认定

经调查，认定事故发生时间为：2021年3月3日15时48分许。

（六）事故地点认定

根据调查笔录和现场勘查分析，认定事故发生地点为：81005综采工作面47^#和48^#支架的推移装置之间。

（七）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故共造成直接经济损失544.425万元。

（八）事故类别及等级

依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为其他事故；

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般事故。

六、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

1^#-30^#支架采空区顶板垮落，形成瞬间气流，工作面煤尘飞扬、视线模糊，侯某亮没有做好自我防护，摔倒导致胸部损伤，是造成本次事故直接原因。

2.间接原因

（1）现场管理人员对81005工作面存在大面积悬顶隐患排查不到位，未及时消除隐患是造成这起事故的主要原因。

（2）矿井对“顶板大面积垮落”安全风险管控不到位，《81005综采工作面初采初放安全技术措施》未对老塘悬顶面积作明确规定，措施可操作性不强，是造成这起事故的重要原因。

（3）职工自保互保意识不强、防护技能不够，是造成这起事故的又一原因。

（二）事故性质

经调查组认定，本起事故是生产安全责任事故。

七、责任划分与处理建议

（一）不予追究责任人员

1.侯某亮，男，1972年2月出生，中专学历，群众，煤矿安全检查工，负责当班81005综采工作面安全检查工作，对现场存在的安全隐患辨识不清、自保意识不强、自保技能不高，对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。

（二）公安机关采取强制措施立案调查人员共3人

2.李某龙，男，1989年1月出生，本科学历，中共党员，调度室负责人，负责矿井调度管理。事故发生后删除事故调度电话录音、伪造相关记录，对事故瞒报负有重要责任。

3.王某闰，男，1984年10月出生，本科学历，群众，调度室副主任，负责矿井信息化建设等。事故发生后删除人员定位轨迹、工业视频缓存，对事故瞒报负有重要责任。

4.刘某记，男，1970年9月出生，本科学历，群众，生产副矿长，负责矿井生产组织、调度协调。安全风险管控不力，对这起事故的发生负有重要责任；事故发生后，指使他人销毁相关证据，对事故瞒报负有主要责任。

上述3人因涉嫌危险作业罪被尧都区公安局立案调查，待司法机关作出处理决定后，由相关部门按照权限给予相应的处理。

（三）给予政务处分、行政处罚或其他处理人员共9人

5.许某勇，男，1987年3月出生，中专学历，群众，事故当班班组长，当班81005综采工作面安全生产第一责任人。对现场存在的安全隐患辨识不清，现场处理不到位，对这起事故的发生负有主要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，对其给予警告、罚款10000元。

6.杜某根,男，1977年6月出生,中专学历，群众，综采队当班跟班副队长，负责当班安全生产工作。未按规定下井跟班，对这起事故发生负有主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，撤销其副队长职务；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款10000元。

7.王某涛，男，1988年2月出生，大专学历，群众，综采队队长，综采队安全生产第一责任人。作为事故上一班跟班队长，未现场交接班，对现场存在的安全隐患辨识不清、风险管控不力、对综采队干部日常管理不到位，对这起事故的发生负有主要责任；事故发生后，下达指令继续组织生产，参与事故瞒报，对事故瞒报负有重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，撤销其队长职务；依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第（一）项规定，对其处上一年收入80%的罚款，计人民币4.6472万元。

8.郭某，男，1985年3月出生，本科学历，中共党员，生产技术科负责人，负责指导编制、审核作业规程及安全技术措施、负责矿压管理工作。未按照措施落实安装支架在线监测，安全措施可操作性不强、风险管控不力，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，对其给予警告、罚款7000元。

9.张某国，男，1993年12月出生，本科学历,群众，矿安监站负责人，全面负责安监站日常工作。对职工培训不到位，对这起事故的发生负有重要责任；伪造死者出勤等记录，参与事故瞒报，对事故瞒报负有重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条规定，给予其记过处分；依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第（一）规定，对其处上一年收入80%的罚款，计人民币9.4004万元。

10.郭某伟，男，1966年4月出生，本科学历，中共党员，总工程师，事故当班综采面跟班矿领导。负责矿井技术管理、分管一通三防及地测防治水、负责事故当班工作面安全管理工作。事故当班未与工人同上同下，对工作面安全管理不到位，预防顶板大面积垮落措施可操作性差，风险管控不力，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款10000元。

11.叶某英，男，1973年1月出生，大专学历，中共党员，机电副矿长，事故当日值班矿领导，负责矿井机电管理工作，负责协调事故当日井下生产。对井下存在的安全风险管控不力，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予其记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定,对其给予警告、罚款7000元。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条规定，给予其撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，对其处上一年收入30%的罚款、依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第（二）项规定，对其处上一年收入100%的罚款，合并处上一年收入100%的罚款，计人民币13.4592万元；依据《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十条第（六）项、第十一条第（七）项规定，给予其分别记12分、6分，累计记18分。

 13.张某仓，男，1968年10月出生，硕士研究生学历，中共党员，临汾宏大公司董事长，负责临汾宏大公司全面管理工作。对锦程煤业瞒报事故失察，对事故瞒报负有主要领导责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条规定，给予其记过处分。

（四）对锦程煤业实施行政处罚的建议

    1.依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款规定，建议对锦程煤业处以50万元人民币罚款。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂扣锦程煤业安全生产许可证。

3.事故发生后，锦程煤业瞒报事故情况,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项规定，建议对锦程煤业处220万元人民币罚款；依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕49 号）第二条第（六）项，建议将锦程煤业纳入联合惩戒对象管理。

4.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》（晋政办发〔2012〕34号）第四条第二款的规定，建议对锦程煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。

    八、防范和整改措施

（一）锦程煤业要加强风险管控，完善特殊时期、关键环节的安全技术措施，防范化解重大风险。

（二）锦程煤业要强化现场安全管理，做好隐患排查治理工作。

（三）锦程煤业应加强职工安全教育培训，不断增强职工安全意识，提高职工自保和互保能力。

（四）临汾宏大公司要深刻汲取事故教训，举一反三，开展警示教育。

（五）临汾宏大公司要加强所属煤矿职工法律法规学习，发生事故后要及时、如实上报。