山西榆次官窑煤业有限公司 “5·2” 一般机电事故调查报告2021 年 5 月 2 日 16 时 28 分许，山西榆次官窑煤业有限公司 （以下简称官窑煤业）井下一采区 15# 下0110 运输顺槽掘进工作面约 252m 处，发生一起机电事故，造成 1 人死亡。直接经济损失 191.8 万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，山西煤矿安全监察局晋中监察分局于 2021 年 5 月 8 日组织晋中市应急管理局、榆次区人民政府、榆次区应急管理局、榆次区公安局、 榆次区总工会成立了官窑煤业“5·2”一般机电事故调查组（以 下简称事故调查组），并邀请榆次区监察委员会派员参加。事故调查组下设技术、管理和综合组，并聘请有关专家协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。晋中市榆次乌金煤炭投资有限公司（以下简称乌金投资公司）组建于 2009 年 9 月,公司经营范围为：煤炭投资及相关信息 咨询服务。乌金投资公司位于山西省晋中市榆次区乌金山镇平地泉村， 属民营企业，注册资本两亿元人民币。 《营业执照》登记法人代表：王福生，统一社会信用代码：91140702696659873W，有效期：长期。《安全生产许可证》证 号：（晋）MK 安许证字〔2019〕XQ060，有效期 2019 年 1 月 8 日至 2022 年 1 月 7 日。 乌金投资公司现有职工 3050 人，设立有技术部、安全部、通防部、机电部、办公室和财务部，下辖 5 座控股煤矿，分别是：山西榆次北山煤业有限公司（120 万吨/年）、山西榆次官窑煤业有限公司（90 万吨/年）、山西榆次北山兴安煤业有限公司（60 万吨/年）、山西榆次北山坤源煤业有限公司（60 万吨/年）、山 西榆次官窑永安煤业有限公司（60 万吨/年），总产能 390 万吨/ 年。对所属 5 座煤矿履行主体企业监督检查、技术服务、煤炭信息咨询等职能。官窑煤业是根据晋煤重组办发〔2009〕62 号文批复，由原山西榆次官窑煤化有限公司、山西榆次惠安煤业有限公司及新增的 0.1664km2整合而成，整合主体企业为晋中市乌金投资公司。整合后矿井井田面积 3.9244km2，设计生产能力 90 万吨/年，开采 15# 下煤层。2018年 5月 7日，井田面积被重新划定为 2.9772km2， 矿井水文地质类型为中等，属低瓦斯矿井，15# 下煤层自燃倾向性 为不易自燃，煤尘具有爆炸性。官窑煤业设矿长、总工程师及安全、生产、机电、通风等副矿长；设有安全科、技术科、机电科、通防科、地测防治水科、 调度指挥中心等 6 个生产职能科室；设有党委办、综合办、财务 科、人事劳资科、供销科、考核办等 6 个行政后勤科室；设有综采队、掘进队、机运队、机电队、探放水队、通风组等 6 个生产 及辅助队组。官窑煤业现有职工 598 人，其中特殊工种有 104 人。 官窑煤业按“三·八”制组织生产作业，早班 8:00-16:00， 中班 16:00-24:00，夜班 24:00-8:00。2021 年 5 月 2 日早班，机电矿长秦家峰组织机电队召开班前会，对机电科长赵军胜，维修工王学勤，充灯工王爱连（女），电工胡秀忠、高红志，排水工文德平等 6 个人进行工作安排。排水工文德平负责 15# 下0110 运输顺槽、15# 下0109 运输顺槽、15# 下0109 回风顺槽共 5 处巷道积水点的排水工作，电工胡秀忠负责对中央 水泵房的水泵进行检查维护，电工高红志负责井下中央变电所值 班，机电科长赵军胜配合运搬队维修绞车松紧保护，维修工王学勤负责副斜井口调试主提升开关保护，充灯工王爱连（女）负责 发放矿灯。当日早班，生产副矿长尹爱春安排掘进队工人刘染照、 郭春福、周作春、王胜宽到 15# 下0110 运输顺槽掘进工作面拆除溜子，准备皮带的延伸材料及 15# 下0110 回风顺槽巷道维修等工作。15 时许，周作春、王胜宽下班途经 15# 下0110 回风顺槽 2 #排水点 时，未看见有人。16 时 20 分许，刘染照、郭春福下班途经 15# 下0110 回风顺槽 2 #排水点时，看见一人在挪移水泵。 当日中班，带班矿长秦家峰与安全员马利生、瓦检员杨建军三人入井进行安全巡查，16时35分来到15#下0110运输顺槽2#排水点处，发现排水工文德平面部朝上躺在水中(积水面积约 4m2)，左手握有带破口的电缆，头朝西北，脚向东南顶枕部下有一东西向11#工字钢 事故调查组通过调查取证，排水工文德平于15时30分许来到15#下0110运输顺槽，16时20分至16时35分期间，在2#排水点作业。因2#排水点未设置临时水仓(水窝)，文德平通过挪移水泵方式进行排水，接触到电缆破口后触电倒地，水泵缺相停止运转。根据水泵排水能力及剩余积水量推测，排水工文德平触电时间为16时28分许5 月 2 日 16 时 40 分，带班副矿长秦家峰在井下打电话向官窑煤业调度室报告事故情况，调度室立即报告值班领导康利宝， 随后康利宝向代理矿长张冬平进行了汇报。张冬平接到报告后未按规定及时向政府有关部门报告，而是试图与死者家属私了。死者家属不同意私了，向山西煤矿安全监察局，山西省应急 厅、晋中市应急局举报官窑煤业发生事故。5 月 3 日 2 时，山西煤矿安全监察局电话通知晋中煤监分局进行核查。5 月 3 日 2 时， 山西省应急厅、晋中煤监分局、晋中市应急局通知榆次区应急局到矿核查。经核查，张冬平于 5 月 3 日 3 时 52 分承认，官窑煤业于 2021 年 5 月 2 日 16 时 28 分许，井下 15# 下0110 运输顺槽 2 # 排水点一名工人触电死亡。事故举报核实后，榆次区应急管理局值班人员闫亚军于 2021 年 5 月 3 日 5 时 18 分上报晋中煤监分局。 官窑煤业发生事故后未按规定向有关部门报告事故情况，属瞒报。发现事故后，秦家峰立即切断潜水泵控制开关电源并闭锁， 采取心胸按压复苏措施，5 月 2 日 18 时许，杨建军、马利生等用临时担架将文德平经回风斜井抬出地面。出井后送往晋中四处医院有限公司进行抢救，经抢救无效于 5 月 2 日 19 时 15 分确认 死亡。 本次事故的应急救援工作由官窑煤业自行组织，未发生次生灾害事故，当地政府和应急救援队伍均未参与救援工作。经现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，结合《关于文德平死亡事件刑事技术工作报告》，对事故原因分析如下：1.水泵电缆存在破口，馈电开关漏电保护失效。15# 下0110 运 输顺槽 2 #排水点，浸泡在水中的水泵供电电缆有一处 4.4×2.5cm 的旧破口，破口处有一相芯线铜丝裸露；15# 下0110 运输顺槽掘进工作面配电点编号为 K3-38 的 KBZ-200/660 型馈电开关是 15# 下 0110 运输顺槽掘进工作面的总馈电开关，该馈电开关试漏电保 护功能失效。2.排水工文德平违章带电作业。依据现场勘查情况及相关人员询问笔录，推断排水工文德平在 15# 下0110 运输顺槽 2 #排水点， 违规带电拖拽潜水泵电缆。 3.官窑煤业日常机电设备、电缆管理混乱，井下机电设备维 护保养不及时，未按照规定对井下馈电开关进行定期的漏电试 验，2 #排水点潜水泵所用电缆老化，存在破口，机电管理人员及作业人员未及时检查发现。4.巷道积水处未按照规定设立临时水仓（水窝），利用巷道低洼处进行排水作业。 6.官窑煤业、乌金投资公司及相关部门对现场的安全隐患排查不到位，安全检查走过场，未能排查出 15# 下0110 运输顺槽 2 # 排水点馈电开关漏电保护失效、电缆破口等隐患。本次事故共造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失 191.8 万元。 六、事故发生前榆次区煤炭安全监管巡查队安全监管情况潜水泵馈电开关漏电保护失效，电缆有破口，排水工文德平违规带电拖拽水泵电缆，接触到电缆破口，触电身亡。（1）官窑煤业井下机电设备维护保养不及时，未按照规定对井下馈电开关进行定期的漏电试验；日常检查和机电设备专项检查走过场，未消除潜水泵馈电开关漏电保护失效、电缆存在破 口等隐患；井下现场管理混乱，巷道积水处未按照规定施工临时水仓（水窝），巷道积水漫延，利用巷道低洼处进行排水；对职 工的安全教育不够，排水工文德平安全意识淡薄，违章带电作业；对单人单岗作业管控存在漏洞，未对单人单岗作业进行风险分析研判，未制定单人单岗安全管理制度。 （2）乌金投资公司对下属官窑煤业日常检查深入不够，隐患排查走过场，对官窑煤业机电管理业务指导不力、要求不严， 主体责任落实不到位，未及时发现官窑煤业日常安全管理特别是机电设备管理混乱，未及时发现官窑煤业瞒报事故。 （3）榆次区煤炭安全监管巡查队（五人小组）对官窑煤业日常机电设备等检查工作有漏洞，对官窑煤业机电管理指导不到位，对官窑煤业的安全巡查监督工作不到位，对官窑煤业机电设备管理混乱失察。 （4）官窑煤业安全监管专员对官窑煤业安全监管责任落实不到位，深入现场不够，掌握煤矿实际情况不多，对官窑煤业日常机电设备管理混乱、隐患排查走过场等问题失察。1.文德平，男，1970 年 4 月 29 日出生，四川省广元市利州区大石镇高坡村人，群众，初中学历，榆次官窑煤业机电队排水工，违章带电拖拽水泵电缆，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员2.胡秀忠，男，1968 年 11 月 24 日出生，群众，中专学历， 榆次官窑煤业机电队电工，负责当班井下日常机电设备、电缆等 检修维护。事故当班未发现事故地点馈电开关保护失效等问题。未按规程要求对井下可移动潜水泵橡套电缆进行外皮破损检查， 对事故发生负主要责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 ，撤销其特种作业操作证（证号：142702196811247111）；依 据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予警告， 并处罚款人民币 2000 元。 3.赵军胜，男，1976 年 10 月 26 日出生，中共党员，中专学历，榆次官窑煤业机电科科长，负责矿井机电设备安装、维护、 检修日常管理和机电专业隐患排查工作。对机电设备保护装置未 按规定定期试验，日常隐患排查中未发现馈电开关保护失效等问 题，对事故发生负主要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条，给予警告，并处罚款人民币 2000 元。 4.刘玉拴，男，1974 年 12 月 28 日出生，群众，大专学历， 榆次官窑煤业安全科科长，负责煤矿隐患排查、治理、复查、及 井下风险管控措施落实等。未认真落实全矿井隐患排查制度，对机电管理责任制落实督促不到位，日常隐患排查中未发现 15# 下 0110 运输顺槽 2 #排水点馈电开关、电缆等存在的隐患，对事故 的发生负重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条， 给予警告，并处罚款人民币 3000 元。
5.秦家峰，男，1971年5月8日出生，中共党员，本科学历，榆次官窑煤业机电副矿长，负责煤矿井上下供电系统、机电设备设施管理组织机电专业隐患排查整改，分管机电科及下设的机电队、机修车间。对井下机电设备、电缆风险研判不到位，日常机电隐患排查走过场，未认真落实机电设备检查维护制度，对所分管的机电科及下设机电队落实机电设备日常管理不严，安排排水工单人单岗作业，对事故发生负有主要责任。建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，撤销其安全管理考核合格证(证号370481197105083873);依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予警告，并处罚款人民币10000元;建议撤销官窑煤业机电矿长职务。
6.陈富贵，男，1964 年 12 月 10 日出生，群众，大专学历， 榆次官窑煤业安全副矿长，负责煤矿安全生产教育培训工作，组织全矿井隐患排查并督促落实安全生产隐患整改措施。未认真落实隐患排查制度，隐患排查走过场，对煤矿职工安全培训不到位， 现场安全监督管理缺位，对事故发生负重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条， 给予警告，并处罚款人民币 5000 元。
7.侯二喜，男，1974 年，10 月 22 日出生，中共党员，本科学历，官窑煤业安全生产第一责任人。对煤矿日常安全管理中， 机电责任制落实管理不严不实，隐患排查走过场，井下机电设备管理混乱，巷道积水处未按照规定施工临时水仓，未制定单人单岗作业管理制度，对事故发生负主要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条， 给予党内严重警告处分；建议撤销官窑煤业矿长职务。
8.张冬平，男，1972年11月28日出生，中共党员，大专学历，乌金投资公司总经理，榆次官窑煤业董事长、代理矿长，官窑煤业安全生产第一责任人，对煤矿日常安全管理不严不实，未及时发现煤矿机电责任制落实管理混乱、隐患排查走过场，对事故瞒报负直接责任、对事故发生负主要责任。建议:依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，给予党内严重警告处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第百零六条第二款，《生产安全事故罚款处罚规定》第十持条第(二）项，对张冬平处上一年年收入100%的罚款，计人民币21.03万元.建议撤销乌金投资公司总经理职务。
9.田二所，男，1960 年 12 月 4 日出生，中共党员，大专学 历，乌金投资公司机电副总经理，负责乌金投资公司下属煤矿机电管理、隐患排查，督促机电岗位责任制落实。落实主体企业对官窑煤业机电设备安全检查不严不细，机电隐患排查走过场，对官窑煤业机电管理指导不力，对事故的发生负有重要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条， 给予党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条，给予警告，并处罚款人民币 2000 元。
10.张贵生，男，1961 年 4 月 26 日出生，中共党员，大专学历，乌金投资公司安全副总经理，负责乌金投资公司下属煤矿安全管理，隐患排查，安全岗位责任制落实等工作。落实主体企业对官窑煤业全面安全检查不到位，对官窑煤业安全管理指导不力，对事故的发生负有重要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条， 给予党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，给予警告，并处罚款人民币 2000 元。 11.王福生，男，1961 年 11 月 19 日出生，中共党员，高中学历，乌金投资公司董事长，负责乌金投资公司及下属煤矿全面工作。未严格履行煤矿主体企业对官窑煤业安全管理职责，未认真落实主体责任，今年以来未对官窑煤业进行安全检查，对官窑煤业安全管理指导不到位，未发现官窑煤业瞒报事故，对事故的 发生负有重要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条， 给予党内警告处分。12.张俊明，男，1977 年 10 月 27 日出生，中共党员，本科学历，榆次区煤炭安全监管巡查队队员，负责官窑煤业等 4 座煤矿机电专业的包保工作。对官窑煤业日常机电设备等检查工作有漏洞，对官窑煤业机电管理指导不到位，未发现 15# 下0110 运输顺 槽 2 #排水点馈电开关、电缆等存在的隐患，对事故的发生负有 重要责任。建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二 条 ，予以诫勉。 13.张勇，男，1987 年 9 月 21 日出生，中共党员，本科学历，榆次区煤炭安全监管巡查队副队长，包保官窑煤业，对官窑煤业的安全巡查监督工作不到位，对官窑煤业机电设备管理混乱失察，对事故的发生负有重要责任。建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二 条，责令检查。
14.张建刚，男，1964年2月13日出生，中共党员，本科学历，榆次区应急管理局综合行政执法队安监大队大队长，官窑煤业安全监管专员。对官窑煤业安全监管责任落实不到位，现场检查不够深入，掌握煤矿实际情况不全，对事故发生负重要责任。建议:《依据中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条，责令检查。
15冯建明，男，1971年5月23日出生，民盟盟员，大专学历，榆
次区能源局煤炭综合利用股股长，官窑煤业安全监管专员。对官窑煤业安
全监管责任落实不到位，现场检查不够深入，掌握煤矿实际情况不全
对事故发生负重要责任。建议:依据《中华人民共和国公职人员政务处分
法》第十二条，责令检查。
1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋政办发〔2012〕34 号）第四条第（二） 项，责令官窑煤业实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复产验收程序，合格后方可恢复生产。2.官窑煤业发生一般生产安全责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款，暂扣官窑煤业的《安全生产许可证》。3.官窑煤业发生一般机电事故，造成 1 人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款，对官窑煤业处 50 万元的罚款。4.官窑煤业发生事故后瞒报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项，对官窑煤业处 100 万元的罚款；依据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信 行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕49 号）第二条第（六）项，将官窑煤业纳入联合惩戒对象管理。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出以下防范和整改措施：1.要加强机电设备维护保养，严格按照规程要求对馈电开关进行漏电试验，确保漏电保护灵敏可靠，供电安全；严格按照规程要求由专职电工或当班作业人员对电缆的绝缘和外部进行检 查，确保绝缘可靠无破损。2.要严格积水巷道管理，巷道低洼点或有淋水处必须施工临 时水仓。3.要进一步加强职工的安全教育培训工作，强化遵章作业意识，提升风险辨识能力和安全操作技能。4.要认真开展单人单岗作业风险分析研判，制定单人单岗作业制度，深入查找单人单岗作业在劳动组织、劳动保护、现场作业等方面存在的漏洞和问题，制定针对性的整改及管控措施 5.进一步加强安全检查和隐患排查工作，强化责任，明确分工，严格考核，保证投入，切实落实企业安全生产主体责任。1.要切实履行主体企业监督检查职责，认真分析查找工作中存在的问题和漏洞。2.建立健全安全管理机构，合理配置力量，进一步加强对所属煤矿的日常安全管理和业务指导工作。3.严格对所属煤矿的安全检查和隐患排查工作，认真履行主体企业安全风险分级管控职责，督导所属煤矿认真开展风险辨识管控工作。 要切实履行监管职责，层层落实责任，提升监管人员专业素质，强化对煤矿的日常安全监督检查工作，加大对煤矿作业人员违章操作行为的查处力度，督促煤矿严格落实风险分级管控和事故隐患排查和治理双重预防机制。
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