【山西煤市】山西煤矿运输事故！副矿长、队长、科长等16人被处理！

山西高平科兴龙马煤业有限公司7·27”一般运输事故调查报告

2019年7月27日凌晨3时19分左右，山西高平科兴龙马煤业有限公司(以下简称龙马煤业)北翼采区运输巷与3307运输顺槽交叉处发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约114.5万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，7月27日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织高平市公安局、总工会、应急管理局等部门组成山西高平科兴龙马煤业有限公司“7·27”一般运输事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请高平市监察委员会派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组下设技术鉴定组、管理调查组和综合资料组。

一、事故单位基本情况

(一)山西科兴能源发展有限公司概况

山西科兴能源发展有限公司(以下简称科兴能源)位于高平市米山镇米山村南高平经济技术开发区，是2009年全省煤矿企业兼并重组期间成立的高平市地方国有煤炭主体企业，注册资本5.49亿元，股权比例为高平市中兴投资经营有限公司65，高平市集联资产经营有限公司35。目前，总资产156.89亿元，资产负债率69.09。公司营业执照由山西省工商行政管理局颁发，注册号为“91140000689861440C”，营业期限为长期。安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“(晋)MK安许证字[2018]DQ20Y2B1”，有效期自2018年2月17日至2021年2月16日。

科兴能源下属有煤矿企业12个，设有董事会和监事会，在册职工17450余人。

科兴能源建立了以董事长为组长，总经理、总工程师和分管副总经理为副组长，各部门负责人为成员的安全管理机构。成立了安检部、生产部、通风机电部、安标部、培训部、规划部、调度监控中心等安全生产部室。

科兴能源所属矿井开采3#、9#、15#煤层，安全许可总生产能力为1260万吨/年。

(二)龙马煤业基本情况

1.矿井概况

龙马煤业位于高平市马村镇马村村北，矿井始建于1983年，投产于1985年，原为马村镇办煤矿，2009年资源整合为科兴龙马煤业有限公司，为单独保留矿井。整合后由科兴能源和马村镇政府共同持股(持股比例为科兴能源51，马村镇政府49)，整合后井田面积3.3316km2。2013年9月30日山西省煤炭工业厅以晋煤行发[2013]1369号文批复核定生产能力为90万吨/年，批准开采3#—15#煤层，现开采3#煤层。该矿为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，3#煤层不易自燃，煤尘无爆炸性。

2.持证情况

该矿为证照齐全有效生产矿井，采矿许可证证号：C1400002009111220043384，有效期自2018年9月21日至2020年9月21日；安全生产许可证证号：(晋)MK安许证字[2018]D175，有效期自2018年11月1日至2020年9月21日；企业法人营业执照证号：911400001113555842，有效期自1985年12月02日至2045年12月02日。

3.安全管理机构设置情况

龙马煤业配备有执行董事、经理(矿长)、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师、通风助理、防治水助理和副总工程师等矿级领导，设有安全科、调度室、生产科、通风科、机电科、地测防治水科、安标办、项目办、培训中心、职卫科、监控中心等职能部门，设有综放队、综掘队、机运队、探水队、井上机电队、选运队等队组。

4.各系统基本情况

(1)开拓开采系统

矿井开拓方式为斜井开拓，现布置有主斜井、副斜井和回风立井三个井筒。主斜井担负矿井的原煤提升任务，副斜井担负矿井的辅助提升任务，回风立井为专用回风井，主斜井、副斜井和回风立井均为矿井安全出口。目前井下布置有1个综采回撤工作面(3307综采回撤工作面)和1个综采安装工作面(3308综放安装工作面)，4个掘进工作面(北翼回风巷开拓工作面、3309回风顺槽掘进工作面、30101运输顺槽掘进工作面、北翼采区变电所掘进工作面，其中30101运输顺槽掘进工作面、北翼采区变电所掘进工作面交替作业)。

(2)通风系统

矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，由主斜井、副斜井进风，回风立井回风。回风立井安装有两台FBCDZ№22/2×160型防爆抽出式对旋轴流通风机，配套电机功率2×160kW，一用一备，总进风量为4488m³/min，总回风量为4576m³/min。采煤工作面采用“U”型通风，运输顺槽进风，回风顺槽回风；掘进工作面采用局部通风机压入式供风。

(3)提升运输系统

矿井原煤提升采用带式输送机运输，在主斜井装备一部DTL100-63-200型钢丝绳芯带式输送机，担负整个矿井的原煤提升任务；井下主要运输巷采用DSJ-80型带式输送机运输。

矿井物料和设备运输采用矿车、平板车装运，在副斜井装备一部JTP-1.6型缠绕式单滚筒提升机，担负材料、设备的出入井运输；在井下运输大巷安装一部SQ120/132B型无极绳连续牵引车，担负材料运输任务；采区运输巷、顺槽运输使用胶带运输方式，另在副斜井井筒内安装一部RJKY30-25/900(A)型架空乘人装置，担负矿井人员运送任务。

(4)排水系统

采用单水平开采直接排水系统，主斜井井底设有中央水泵房和主、副水仓(主水仓容积1040m³，副水仓容积400m³)。中央水泵房安装有2台MD280-43×3型离心水泵,1台D155-30×4型离心水泵，其中一用一备一检修。

(5)供电系统

矿井采用10kV双电源双回路架空线路供电，其中主供电源引自马村110kV变电站10kV母线段，备供电源引自关岭110kV变电站10kV母线段；矿井井下供电电源为两回路，均引自矿井工业场地10kV变电所10kV不同母线段，沿主斜井井筒敷设至井下中央变电所，后由中央变电所引向采区变电所。

(6)消防防尘系统

矿井消防防尘系统采用静压供水，地面建有1个容量为500m3静压水池。由主斜井敷设Φ108mm管路入井，在北翼运输巷敷设Φ76mm支管，每50m安装一个阀门，并在相应位置按规定设置喷雾装置，在各转载点设置手动喷雾洒水装置；采掘工作面和回风巷敷设Φ57mm支管，每50m安装一个阀门，并在相应位置按规定设置喷雾装置。

(7)矿井井下安全避险“六大系统”

①安全监控系统

矿井选用KJ83N型煤矿安全监控系统，目前井上下共安装监控分站16台，在各作业地点及重要场所安装有甲烷、一氧化碳、二氧化碳等各类传感器，实现了对井下各地点的瓦斯、一氧化碳浓度、温度、风速的动态监控。

②井下人员定位系统

矿井选用KJ236(A)型人员定位系统，共安装9台人员定位识别分站，对下井人员进行监测,并对井下作业人员的分布情况进行动态跟踪，可随时查询下井人员的身份，下井次数、下井时间或任一指定时间段的活动踪迹。

③井下紧急避险系统

在井下建有一个永久避难硐室，额定容纳人数为60人；工作面设置可容纳12人的可移动救生舱。

④矿井压风自救系统

在地面空压机房安装有2台VAH160-8(带变频器)型螺杆式空气压缩机，电动机功率160kW，一台工作，一台备用。每台空压机各配备一台3m³的储气罐。

主管路采用φ108mm无缝钢管，由地面敷设至主斜井→运输大巷→北翼运输巷；支管路采用φ57mm无缝钢管，由北翼运输巷→各采掘工作面及压风自救装置设置点。

⑤矿井供水施救系统

矿井供水施救系统管路由主斜井引入井下，沿巷道枝状布置。各采掘工作面每间隔50m安设一个三通阀门，距回采、掘进工作面25-40m范围内安装有供水施救装置。

⑥矿井通信联络系统

矿井现装备一套KTJ129型矿用调度通信终端，可共安装电话300门；装备一套KY200煤矿无线通讯系统，另装备一套KTK113型煤矿安全数字广播系统，用作辅助通信。

(三)事故地点及相邻区域基本情况

1.事故地点基本情况

根据询问和现场指认，并结合事故现场勘察，事故发生地点为北翼采区运输巷与3307运输顺槽交叉口处。

北翼采区运输巷巷道断面宽4.2m，高3m。支护方式采用锚网支护。3307运输顺槽巷道断面宽4.2m，高3m。支护方式采用锚网支护。北翼采区运输巷与3307运输顺槽交叉口处断面宽6.3m，高3m，此处采用锚网加钢棚补强支护，共5架钢棚，架间距为1m，前3架钢棚梁长5.5m，柱腿高3.0m，后2架钢棚梁长3.9m，柱腿高3.0m。

正常运输作业时，3307顺槽运架车采用绞车由北向南下坡运行至交叉口，通过道岔进入弯道停车摘挂钩，后由北翼采区运输巷绞车牵引向前运行。

2.事故地点相邻区域情况

3307综采工作面西、北均为矿界，南为北翼采区回风巷，

东为3308回风顺槽。3.劳动组织

综放队实行“三八制”作业，事发当班为2019年7月27日综放队零点班，3307运输支架共有5人上岗作业。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2019年7月26日23时许，龙马煤业综放队零点班工人27人在队部召开班前会，安排本班任务和注意事项，会后工人陆续入井，于27日0时20分许到达3307综放工作面撤架通道，按照工作分工，张志负责的拆架组负责拆除支架和将支架运至装车平台处，邢延红负责的运输组负责将支架装到平板车上，并使用3#绞车运输至3307运输顺槽与北翼采区运输巷交叉处，运输组赵广会负责装车后扳道岔和警戒。

7月27日凌晨3时许，邢延红等人将本班的第一个支架(编号87#)装到平板车上固定，赵广会到3307运输顺与北翼采区运输巷交叉处将道岔打至北翼采区运输巷方向，后到北翼采区运输巷进行警戒,另一工人史志强到风门外进行警戒。信号工袁忠慧确认安全后，向3#绞车司机发出三声铃声放车信号，绞车司机范义兵操作3#绞车下放运架车。运架车行驶至道岔处不知道什么原因突然停车未进入弯道方向，袁忠慧赶紧向3#绞车发出一声停止运行的铃声信号。带班长胡素军看见停车后，与邢延红、袁忠慧、杨占海一起推车，车推不动。胡素军叫来北翼采区运输巷运输组的杨文明，计划让杨文明使用11#绞车钢丝绳拉一下平板车，将平板车拉至北翼采区运输巷运输线上。此过程中没有人看到赵广会在什么地方。

袁忠慧摘掉了3#绞车钢丝绳的绳头，杨文明将11#绞车钢丝绳勾头挂在运架车上固定好，胡素军向11#绞车打出两声铃声信号，绞车司机接到信号后开始提绳，钢丝绳刚一拉紧，运架车就突然顺着3307运输线轨道窜至风门处，顶住空的平板车

后发生掉道。胡素军看见后立即向绞车打出一声停止运行的铃声信号，司机杨文明看见钢丝绳放松，从北翼采区运输巷出来查看情况，发现风门处附近有矿灯灯光，就喊叫胡素军也过来查看，看见运架车上的支架尾梁与煤壁之间挤住一个人(经确认此人为赵广会，呈半蹲状，脸部朝工作面方向，支架尾梁顶在该人脖子右侧)。胡素军见状立即喊叫其他人员停止工作前来救人。同时，胡素军安排邢延红等人去取液压柱和液压枪，并让副队长王安平向井上进行汇报。

王安平于3时19分许，使用固定电话分别向调度室和综放队队长郭鲜芳进行事故汇报，后到运架车处，发现胡素军、邢延红等人已使用液压柱顶开空隙将赵广会救出。后两组工人将赵广会抬到自制的简易担架上升井(当时赵广会无意识，尚有呼吸)。

龙马煤业调度室调度员张玮3时20分许接到王安平电话汇报后，于3时21分许向值班副矿长毕文林、调度室主任姬志鹏进行汇报，毕文林立即通知值班科长贾建军安排救护车到主斜井井口等候，姬志鹏3时46分向龙马煤业董事长苏小红汇报了事故初步情况，毕文林赶到井口后，又向苏小红汇报事故发生。4时28分许赵广会出井后，按照苏小红的指示由车队队长赵树林驾驶救护车拉着赵广会前往晋城大医院，同行人员有邢延红等六人。6时20分许，赵广会经抢救无效死亡。

(二)事故应急处置情况

1.组织指挥情况

3时46分调度室主任姬志鹏向苏小红汇报了事故初步情况，苏小红随即下达了救援命令，并立即启动事故应急救援预案。

事故发生后，按照应急处置方案第一时间积极抢救伤者，值班领导毕文林电话通知救援指挥部成员迅速赶到了矿调度指挥中心，启动预案后，根据总指挥(执行董事)苏小红的命令分工协作，进行人员救援、事故的上报、停产、撤人、善后处置相关工作。

2.现场救援方案制定及执行情况

赵广会受伤后，带班长胡素军迅速组织现场工人对其采取了救治措施，使用液压柱和液压枪顶开空隙将赵广会救出，随后两组工人将赵广会抬到自制的简易担架上升井，同时由副队长王安平将现场情况向矿调度室进行汇报，调度室接到汇报后安排救护车到主斜井井口等候。

3.评估结论

事故发生后，龙马煤业迅速启动了预案，主要领导赶赴现场组织指挥抢救，并对伤者进行了积极救治，同时为避免事态扩大，采取了积极有效措施。

三、事故上报情况

7月27日凌晨3时19分，综采队副队长王安平打电话向龙马煤业调度室汇报：3307运输顺槽风门处运架车掉道把职工赵广会挤伤。调度室当班调度员焦宇宙、张玮分别向值班矿领导毕文林、值班科长张利智及调度室主任姬志鹏进行了汇报，调度室主任姬志鹏接电话后对井下情况进行了些了解后于3时

46分向董事长苏小红汇报。5时42分苏小红向山西煤矿安全监察局晋城监察分局报告了事故。

龙马煤业未按规定及时向上级有关部门上报事故，属于迟报。

四、事故现场勘察及技术原因分析

2019年7月29日，技术鉴定组到北翼采区运输巷、3307

运输顺槽、北翼采区运输巷与3307运输顺槽交叉口处即事故地点进行勘察，情况如下：

(一)事故现场勘察路线

地面—副斜井—井底车场—运输大巷—北翼运输巷—北翼采区运输巷—事故地点。

(二)事故现场勘察情况

技术鉴定组途经北翼运输巷，行至北翼采区运输巷419m处，有一台小型回柱绞车位于巷道北帮，绞车钢丝绳延伸进入北翼采区运输巷道西方向。据事发时在场人员描述，该绞车为拖拉支架时所用绞车。该绞车型号为JH-14，编号为11#。

沿北翼采区运输巷向里41米后到达与3307运输顺槽交叉点，即事发地点。

交叉口向东为北翼采区运输巷，北翼采区运输巷铺设有30kg/m单轨，轨道转弯通过3#道岔与3307运输顺槽的轨道相连。巷道北帮悬挂有通讯和动力电缆，交叉口北帮附近悬挂一部电话机，为井下通讯工具(事故发生后现场人员用此电话上报事故情况)，电话机往前5m处，放置有3台开关。巷道南帮悬挂有压风、供水管路各一趟以及一块“行车不行人，行人不行车”标识牌。

交叉口向南为北翼联络巷。北翼联络巷设有两道风门，风门距交叉口11m。紧靠风门处放置一辆平板车，平板车前方为运架车辆，运架车辆上装有编号为87#的支架，事故发生后车辆已经掉道，向西北方向倾斜。支架尾梁右侧距离北翼联络巷煤壁约20cm。一根单体液压支柱一端顶在支架上，另一端顶在破碎机上(经现场人员指认，单体液压支柱为事发后救人使用)。运架车辆与北翼采区运输巷回柱绞车钢丝绳相连。

交叉口向西为北翼采区运输巷末端，深度为4m，放置有一台PCM160破碎机。紧靠破碎机放置有两台电机、一台风泵、两台变速箱。电机和风泵上方悬挂两块职业卫生危害告知卡。破碎机后方的管路上悬挂有两台声光信号器，一台为北翼采区运输巷回柱绞车信号器，一台为3307运输顺槽绞车信号器。

交叉口向北为3307运输顺槽。3307运输顺槽坡度为3-5°，巷道中铺设有30kg/m轨道，轨距为600mm。轨道中间有一根钢丝绳与3307运输顺槽的绞车相连(经现场人员指认，该绞车为运支架的绞车)，该绞车型号为JSHB-10,编号为3#。该绞车距离3307运输顺槽口约86.6m，绳头未连接车辆，放置在两巷道交叉处的底板上。距离交叉点6.4m的位置有一付3#道岔，道岔直道尖轨有明显的撞击痕迹。转辙器附近放置一个摘钩后的插销。3307运输顺槽西帮底部与道岔位置平行处，放置有一根单体液压支柱(据现场人员指认，当时准备了两根液压单体支柱以供救人使用，但实际只使用了一根，未使用的一根放置于此处)，型号为DW35-250/100X。3307运输顺槽西帮悬挂有四趟动力电缆，以及两趟液压管路，一趟防尘喷雾管路。3307运输顺槽东帮安装有两组压风、供水自救装置，悬挂有一块瓦斯员交接班地点牌板、五趟监控电缆、两趟备用电缆。

(三)伤者位置

根据当班现场人员描述，赵广会受伤位置位于液压支架尾梁右后侧与北翼联络巷煤帮之间，是被掉道的运架车辆装载的支架与煤壁挤压颈部后受伤。

(三)事故技术原因分析

技术鉴定组经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关法律法规及矿方提供的作业规程、安全技术措施等资料，通过分析造成这起事故的原因有以下几个方面：

1.扳道器与尖轨连接部分、尖轨与基本轨之间的浮煤、煤泥较多，致使扳道器转动不灵活，岔尖不密贴，装载支架的平板车没有顺利通过道岔进入弯道，而是撞击直道岔尖进入直道方向受阻停留在道岔上。支架车受到北翼采区运输巷绞车牵引后，向前运行造成车辆掉道，支架尾梁右后侧撞向北翼联络巷煤帮，将位于此处的赵广会挤伤。

2.《3307综放工作面搬家作业规程》中的3307搬家安全技术措施第五项第13条中规定“过道岔时，必须提前将扳道器解锁并扳到所用方向再次将道岔上锁，才可运输”。现场运输作业前，扳道人员未对现场进行认真检查，道岔中的浮煤、煤泥未及时清理，扳道器不灵活，道岔扳到弯道后道岔不密贴，实际上没有执行上锁。

3.支架车在道岔处停车后，作业人员未对停车原因进行检查，就进行摘挂钩，向北翼采区运输巷绞车司机发出开车信号。

4.尸检报告。高平市公安局公安司法鉴定中心出具的“(高)公鉴(法病)字[2019]64号”《鉴定文书》鉴定意见为：死者赵广会系因挤压致严重胸腔脏器损伤破裂出血而死亡。

(四)事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失约114.5万元。

六、事故发生前安全管理及监管情况

(一)龙马煤业领导带班情况

经查龙马煤业矿领导带班下井记录、台账等资料，2019年5月至7月龙马煤业矿领导下井带班没有空班情况。根据本矿规定，7月1日起，龙马煤业综采面搬家期间执行双带班。事故当班带班矿领导分别为机电矿长牛建生、生产矿长申进伟。牛建生负责3308安装工作面运输顺槽150米至切眼内的设备运

输、安装等安全管理工作；申进伟负责3307回撤工作面至3308安装工作面运输顺槽150米之间撤设备、装车、运输等安全管理工作。其他各作业点的安全管理由两人共同负责。

牛建生于7月26日23时32分入井，在井下交接班后，先后到北翼采区变电所工作面、北翼回风巷开拓工作面进行了安全巡查。27日0时53分，牛建生到达3308运输顺槽150米6号绞车处，现场监督工人往3308准备工作面运送支架;1时07分到达3308准备工作面进行了全面检查。1时34分从3308准备工作面返回至3308运输顺槽150米绞车处，监督工人运输第二架支架。约4时29分时遇到跟班副队长范双富，范双富说3307运输顺槽运架车可能发生了事故，牛建生便立即赶往事发地点。当走到北翼采区配电点后，得知伤者已被工人抬走，随即便往井底车场走去，到达井底后，值班人员告知受伤者已被抬送至地面。牛建生于6时44分升井。

申进伟于7月26日23时31分入井，在井下交接班后，先到3307撤架工作面，对3307运输顺槽的轨道、道岔、绞车、钢丝绳等进行了安全检查，在3307撤架工作面检查无重大隐患后，并叮嘱当班跟班副队长王安平一些注意事项，于0时50分左右离开3307撤架工作面到北翼采区运输巷运输线路进行安全检査，未发现重大隐患。3时25分左右，申进伟准备返回3307撤架工作面，到达北翼采区运输巷与3307运输顺槽交叉处时，得知事故发生。随后看到现场救援人员正在把伤者往担架上抬，后和工人一起护送伤者升井。

(二)龙马煤业隐患排查情况

经查，龙马煤业依照有关法律法规的规定，每月对矿井进行安全生产隐患排查，2019年5月至事故发生，经排查无重大安全生产隐患。

龙马煤业事故隐患排查治理制度规定：执行董事、矿长每月至少组织参加一次事故隐患排查。2019年5月1日至事故发生，执行董事、矿长及各分管副矿长共组织参加隐患排查69次，排查各类安全隐患问题227条。具体统计情况如下：执行董事组织参加6次隐患排查，查出一般隐患问题22条；矿长组织参加6次隐患排查，查出一般隐患问题25条；安全副矿长组织参加15次隐患排查，查出一般隐患问题49条；生产副矿长组织参加隐患排查14次排查各类隐患问题43条；总工程师组织参加隐患排查14次，排查各类隐患问题45条；机电副矿长组织参加隐患排查14次，排查各类隐患问题43条。

对查出的问题均按“五落实”要求进行整改。以上检查都符合有关规定要求。

(三)科兴能源监督检查情况

根据科兴能源安全检查制度规定，科兴能源每月对所属矿井进行2次安全检查。经查，2019年5月1日至事故发生，科

兴能源共对龙马煤业进行了6次安全检查，共检查出一般隐患

问题32条，均下达了现场检查记录及整改意见书，所提问题及隐患均已整改完毕。

以上检查都符合有关规定要求。

(四)高平市应急管理局、驻矿安监员及五人包保小组的安全监管情况

高平市应急管理局依法履行所监管煤矿企业的安全监管职责，对所监管煤矿派有驻矿安监员，履行安全检查、隐患排查、报告安全生产情况等职责，同时对安全包保责任小组进行监管。根据晋城市《地方监管煤矿分类安全监管实施意见》划分类别要求，对A类和B类煤矿每月检查不少于1次。龙马煤业属于B类煤矿，高平市应急管理局每月对龙马煤业检查1次，包保责任小组成员每周对龙马煤业进行1次全面检查，驻矿安监员实行驻矿监管。

根据《高平市煤炭煤层气工业局关于全市地方煤矿驻矿安全监督员管理办法》(高煤发〔2018〕132号)规定：驻矿安监员每月驻矿天数不得少于22天，每月入井次数不得少于18次。经查，2019年5月，驻矿员张峰驻矿28天，入井检查18次；驻矿员牛勇(2019年5月9日调整到牛山煤业驻矿)驻矿12天，入井检查9次(考勤时间从上月26日算起)，驻矿员李志勇(2019年5月5日调整到龙马煤业驻矿)驻矿21天，入井检查8次；2019年6月，驻矿员张峰驻矿29天，入井检查18次；驻矿员李志勇驻矿28天，入井检查19次；2019年7月，驻矿员张峰驻矿30天，入井检查18次；驻矿员李志勇驻矿30天，入井检查18次。

经查，2019年5月1日至事故发生，高平市应急管理局对龙马煤业进行了6次安全检查，发现问题58条。

2019年5月1日至事故发生，五人包保责任小组对龙马煤业共计检查15次，累计查处隐患136条。以上检查都符合有关规定要求。

七、事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

综放队职工赵广会扳道岔至弯道后，未发现道岔不密贴，致使支架车运行至道岔处，撞击岔尖受阻停车，使用北翼采区运输巷绞车牵引支架车时误入直道，受到钢丝绳侧向拉力掉道，将设置警戒站位不当的赵广会挤伤致死，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

(1)龙马煤业现场管理有漏洞，运送支架作业安排布置不严不细，安全技术措施在作业现场得不到有效落实，运架车未到达弯道突然停车，现场作业人员不认真检查就将3307运输顺槽绞车钢丝绳绳头摘掉，是造成事故发生的一个原因。

(2)龙马煤业机电运输管理不到位，运输线路轨道内煤泥多，道岔维护保养不到位，道岔的密贴性不好，也是造成事故发生的一个原因。

(3)龙马煤业对职工安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄，自保互保意识差，是造成事故发生的一个原因。

(4)科兴能源、高平市应急管理局对龙马煤业安全监督检查不严不细，是造成事故发生的一个原因。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

八、事故责任的认定及对事故单位和责任者的处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.赵广会，男，汉族，44岁，群众，龙马煤业综放队职工。事故当班负责装车后扳道岔和设置警戒，扳道岔至弯道后，未发现道岔不密贴，支架车在道岔处受阻停车，使用北翼采区运输巷绞车牵引支架车时误入直道掉道，设置警戒站位不当被掉道的支架车挤伤致死，对这起事故的发生应负直接责任。

鉴于其本人在事故中死亡，不再追究责任。

2.胡素军，男，汉族，48岁，群众，龙马煤业综放队班组长。事故当班带班长，安全生产第一责任人。对本班职工要求不严格，现场管理不到位，运架车未到达弯道突然停车，不认真检查就指挥工人将3307运输顺槽绞车钢丝绳绳头摘掉，没有及时发现警戒人员赵广会站位不当，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予撤职处分。

3.武卫斌，男，汉族，45岁，群众，龙马煤业安全科安全员(证号：XXX)。事故当班负责3307综放面至3308运输顺槽150m处变坡点区域的安全检查工作。对该区域的现场作业人员监督检查不到位，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，撤销其安全检查工操作证。

4.王安平，男，汉族，44岁，群众，龙马煤业综放队安全副队长，事故当班跟班副队长。现场安全监督检查不到位，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予撤职处分。

5.程慧军，男，汉族，39岁，群众，龙马煤业综放队机电副队长。分管本队机电运输技术管理工作，对搬家期间运输支架作业重视不够，道岔及扳道沟内杂物多，隐患排查不到位，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予撤职处分。

6.郭鲜芳，男，汉族，48岁，群众，龙马煤业综放队队长。本队安全生产第一责任人。对职工安全教育培训不到位，现场管理不到位，安全技术措施在作业现场得不到有效落实，对这起事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予撤职处分。

7.郭素峰，男，汉族，37岁，群众，龙马煤业机电科科长。负责本矿机电运输管理工作，运输系统安全隐患排查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予记大过处分。

8.张俊伟，男，汉族，29岁，群众，龙马煤业安全科科长。负责本矿安全管理工作，对作业规程、安全措施执行情况监督检查不力，对安全检查工要求不严，安全管理不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予记过处分。

9.牛建生，男，汉族，50岁，中共党员，龙马煤业机电副矿长，分管机电、运输管理工作，业务保安不到位，运输系统安全隐患排查不力，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予记过处分。

10.申进伟，男，汉族，44岁，中共党员，龙马煤业生产副矿长，事故当班带班矿领导。当班负责监督3307工作面设备回撤及运输的安全管理工作，现场安全监督不到位，对运送支架过程中存在的安全隐患排查不力，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予记过处分。

11.张晓光，男，汉族，42岁，中共党员，龙马煤业安全副矿长，分管全矿安全生产工作，对职工安全教育不够，安全管理不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予警告处分。

12.苏小红，男，汉族，48岁，中共党员，龙马煤业执行董事、经理(矿长)，安全生产第一责任人，安全生产管理有漏洞，对职工安全教育不够，对这起事故的发生应负重要责任。在得知井下发生事故后，未及时向上级有关部门上报事故，对事故的迟报应负主要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币10000元的行政处罚。依据

《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条第(二)项的规定，处上一年年收入(157110.82元)60的罚款计94266元。依据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿矿长安全生产考核记分办法的通知》(晋政办发〔2019〕47号)文件要求，给予苏小红记6分。

13.毕志军，男，汉族，44岁，中共党员，科兴能源通风机电部副部长，主持通风机电部工作，安全监督检查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币3000元的行政处罚。

14.郭雷鸣，男，汉族，47岁，中共党员，科兴能源安监部部长，对龙马煤业安全监督检查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币3000元的行政处罚。

15.李志勇，男，汉族，43岁，群众，高平市应急管理局驻龙马煤业驻矿安监员，对所驻煤矿的安全监督检查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项之规定，给予警告处分。

16.张峰，男，汉族，45岁，群众，高平市应急管理局驻龙马煤业驻矿安监员，对所驻煤矿的安全监督检查不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项之规定，给予警告处分。

(二)对龙马煤业的处理建议

1.2019年7月27日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局接到事故报告后，已依据山西省人民政府办公厅“晋政办发

〔2012〕34号”文件要求，责令龙马煤业实行整顿恢复机制，期限为1个月。

2.龙马煤业发生一起一般责任事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，对该矿处30万元人民币的罚款。

3.龙马煤业发生事故后，未按照规定及时向有关部门报告事故，鉴于该矿积极组织抢救，措施得当，迟报违法行为轻微，没有造成危害后果，根据《煤矿安全监察条例》第四十六条的规定，给予该矿警告，并处5万元人民币的罚款。

八、防范和整改措施及建议

龙马煤业必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全及建设健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：

(一)龙马煤业要加强对井下作业现场的管理力度，确保安全管理制度、作业规程和安全技术措施在现场真正得到有效落实。在工作面搬家时，要加强对轨道线路、道岔质量、道岔密贴性的检查，加强对运输设备和设施的维护及保养，及时清理运输线路上的淤泥、浮煤等杂物，确保运输线路畅通、质量达标，提高矿井现场质量标准化管理水平。运送支架过程中，严禁任何人员进入警戒区域。坚决杜绝现场作业人员违章指挥和违章作业，做到有令必行、有禁必止。

(二)龙马煤业要认真吸取本次事故教训，做好对职工的安全教育培训工作，增强自保互保意识，加大对井下队组违章行为的查处力度，不断规范从业人员的作业行为，做到“不安全不作业，不安全不操作”。

(三)科兴能源要加强对下属各矿井的管控力度，将本次事故通报所属各矿井。督促所属矿井认真汲取事故教训，举一反三，认真排查安全隐患，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。

事故调查组

2019年8月23日

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