【事故警钟】煤矿6死1伤漏顶事故：17人被处分

8月25日，四川省应急管理厅网站发布川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿“10·26”较大顶板事故调查报告，事故造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元，17人被处分。

四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿“10·26”较大顶板事故调查报告

2019年10月26日10时28分，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿（以下简称石屏一矿）13619上综采工作面在过断层期间发生一起较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。

事故发生后，应急管理部、国家煤矿安监局和四川省委、省政府领导作出了指示批示；省应急管理厅、四川煤监局有关领导，泸州市委市政府、古蔺县委县政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。截至10月28日3时08分，搜救出1名受伤人员、6名遇难人员，抢险救援工作结束。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21号）的相关规定，在征求泸州市人民政府意见后，10月28日四川煤监局会同省应急管理厅、四川煤监局川南分局、泸州市应急管理局、市公安局、市人社局、市总工会、市国资委，成立了石屏一矿“10·26”较大事故调查组（以下简称事故调查组），邀请泸州市纪委监委参与事故调查。事故调查组下设有综合组、责任组和技术组，并聘请5名相关专业的专家组成专家组参加事故调查技术鉴定工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了相关责任人员的责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）企业基本情况

石屏一矿隶属四川省古叙煤田开发股份有限公司（以下简称古叙煤田公司）。古叙煤田公司是2008年12月组建的一家省属国有煤炭企业。为推动泸州煤气化园区建设，2015年9月，省政府决定将古叙煤田公司从省国资委整体划入泸州市管理，四川煤气化有限责任公司（以下简称四川煤气化公司）持有其99%的股权，泸天化（集团）有限责任公司持有其1%的股权。古叙煤田公司和四川省川南煤业有限责任公司实行一套班子两块牌子。

古叙煤田公司的党政主要负责人分别是董事长、党委书记许开华，总经理、党委副书记（兼四川煤气化公司副总经理）谭友定。公司内设有生产技术管理部、通风防突部、安全监督管理局等安全生产管理部门。该公司下辖有4处生产矿井，即筠连矿区鲁班山北矿，古叙矿区石屏一矿、宏达煤矿、观文煤矿，核定生产能力合计345万吨/年。

（二）矿井基本情况

1．矿井概况

石屏一矿位于泸州市古蔺县石屏镇向顶村。矿井于2007年12月15日开工建设，2012年8月15日建成投产，其核定生产能力为120万吨/年，2019年矿井原煤产量计划为85万吨，1-9月实际生产原煤40.07万吨。该矿瓦斯等级为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为极复杂，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘均无爆炸性。该矿证照齐全，均在有效期内。该矿安全生产标准化等级为二级。
该矿的主要管理人员有董事长、党委书记黎兴强，代理总经理、代理矿长、党委副书记郑思亮，总工程师戴英健，分管安全副矿长（兼安监处处长）李明文，分管生产副矿长白云，分管机电副矿长李崇，以及负责采掘、通防、地测、机电和安全的副总工程师各1名。

该矿设置有安监处、生产部、通防部、地测部、机运部、调度室等安全管理机构，配备有相关管理人员。矿井下设有采煤队2个，掘进队7个，安装队、机电队、运输队、运转队、通风队、瓦斯队、抽采队各1个。本次发生事故的安装队是在原采煤一队的基础上，从掘进五队分两批调入30人后于2019年10月3日组建的。

2．开采条件

石屏一矿井田位于古叙矿区古蔺背斜西翼的古蔺矿段中部，地层走向北东，倾向北西，地层倾角一般15°～40°。井田内共有8个可采煤层，其中C19上、C19、C24等3个煤层全井田可采。从上往下C19上、C19、C243个煤层的层间距分别为3.44m、17.44m；C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤层平均倾角17°。目前该矿只开采这3个煤层。矿井处于龙山断层发育带与高笠笆～铁索桥断层发育带之间，地质构造复杂。

3．生产系统情况

石屏一矿采用平硐+斜井混合开拓方式，矿井划分为三个水平，现开采的一水平（+435m～+973m）划分为3个采区。井下共布置有3个综合机械化采煤工作面和13个掘进工作面。矿井采用35kV双回路供电，地面变电站将35kV降为10kV后，分别向主要通风机房及井下中央变电所供电。矿井采用分区式通风方式，机械抽出式通风方法，矿井总进风量为16448m3/min ，总回风量为16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回风斜井的地面各建有1个固定瓦斯抽采站。矿井建设有DH-2000型通讯系统、KJ90X型煤矿安全监控系统、KJ251A型人员位置监测系统、供水施救系统、压风自救系统和紧急避险系统等“六大系统”。

（三）事故工作面基本情况

13619上综采工作面位于一水平13采区西翼19上煤层第三区段，工作面上段位于13624采空区对应的卸压区。该工作面在事故前的采掘活动中已揭露出14条隐伏正断层。事故前工作面内距下口22.5～69m范围出现了3条正断层，对工作面顶板造成了较为严重的破坏，特别是F3619g2和F3619g3断层使工作面第26#～46#支架段煤岩层整体上升形成地垒构造，给生产带来严重影响。C19上煤层伪顶为灰色薄层状泥岩，平均厚度0.4m；直接顶为灰色、层面平整的砂质泥岩，坚固性系数2～4，平均厚度4.7m。受断层影响，顶板岩体完整性差，易冒落，属稳定性差的顶板。C19上煤层位于二叠系上统长兴组下方51.15m处，长兴组岩溶、裂隙较发育，以裂隙含水为主，泉井流量0.37～1.74L/S，为岩溶裂隙含水层。

13619上综采工作面走向长475m，倾斜长145.5m，煤层平均厚度1.5m，平均倾角15°，采用综合机械化采煤法。工作面安设有97架ZY2800/09/21型掩护式液压支架（从下往上编号）。为避开开切眼前方工作面下部的3条断层，该矿在开切眼内距运输机巷59m平行机巷向前布置了一条长49m的抬高机巷。同时在抬高机巷前端与运输机巷之间布置了一条联络巷，兼作下段工作面的开切眼。

（四）事故工作面的生产及隐患处置情况

13619上综采工作面于2019年7月25日开始回采，生产队伍为安装队（原采煤一队）。因生产人员不足，工作面推进缓慢，至 8月25日才推进至抬高机巷联络巷。工作面采到下段开切眼后停止推进，将上下两段工作面的液压支架和刮板运输机进行对接，因上下两段工作面不平行（夹角超过6度），该项工作进展不顺利，直到9月2日才完成。这期间因工作面未推进顶板压力显现增大，导致工作面43#～45#支架被压至采煤机不能通行。

9月3日该矿制定了专门措施，采取扩帮、沉底、拉架等措施处理被压死的支架，在处理的过程中，被压死支架的范围不断扩大；41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“压死”（支架立柱无活动余量）。这之后，该工作面共3次一直在反复处理被“压死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段顶板出现淋水，9月中旬40#～44#支架段顶板出现淋水，10月14日淋水明显增大（全工作面涌水量达10.8m3/h）。到10月26日发生事故时，工作面煤壁由上往下已扩刷至38#支架，由下往上扩刷至32#支架，还剩余5架支架长度未扩刷。从9月3日至10月26日早班，该面共计53天未正常推进。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年10月26日早班，石屏一矿井下共出勤275人，当班带班矿领导为安全副总工程师吴飞。发生事故的13619上综采工作面共出勤20人，由安装队副队长徐正元跟班管理现场安全生产，该矿还安排了调度室主任宋以均到该工作面蹲点监督安全工作。该工作面当班的工作任务是扩刷煤壁、支护顶板及出煤矸工作。徐正元等18人7时10分到达13619上综采工作面，另2名矿工因领取火工品随后入井。当班的工作分工是，班长唐忠贵带领7人在工作面下段（32#支架以下）作业，张远飞等3人负责在工作面机巷负责开运输设备；另一名班长黄光其带领其余7人在工作面上段（38#支架以上）及回风巷进行顶板加固等作业。
9时12分后，因机巷桥式转载机发生故障，溜子司机张远飞叫班长唐忠贵到机巷处理溜子故障；其余人员仍在工作面继续作业。约10时10分，工作面上段37#与38#支架顶梁前端出现漏矸（开始时漏矸量不大，且无淋水)，副队长徐正元随即用语音喊话器通知机巷的人员启动刮板输送机运矸，随后带班矿领导吴飞也抵达工作面上段作业现场。10时28分，37#与38#支架顶上突然出现“轰轰轰”响声，背顶的木料也发出“吱吱”声响。在现场的带班矿领导吴飞迅速指挥作业人员向上撤离，当作业人员撤离到42#支架处时，37#和38#支架顶上大量的水石混合物突然溃入采煤工作面，并往上逆流至39#支架处，同时快速向工作面下方流去，导致正在工作面下段作业的7名作业人员被困。当徐正元撤离至47#支架时，他用该处的语音喊话器通知下段的人员立即撤离，这时7名作业人员已经被困失联。

（二）事故报告情况

10月26日10时31分，徐正元等人撤离到了工作面回风巷的电话机处，他们立即向矿调度室汇报了工作面发生事故的情况。10时33分，矿调度室立即向矿领导报告了事故情况。10时37分，石屏一矿向古叙煤田公司调度室报告了发生事故的情况，古叙煤田公司立即向泸州市应急管理局和四川煤监局川南分局报告了事故情况；四川煤监局川南分局接到事故报告后立即上报。

（三）应急处置情况

事故发生后，石屏一矿立即启动应急救援预案，并下达了撤出井下作业人员的指令。
接到事故报告后，应急管理部、国家煤监局和四川省委、省政府领导做出指示批示。省应急管理厅、四川煤监局有关领导，泸州市委市政府、古蔺县委县政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。在救援指挥部的统一领导下，泸州市矿山救护队、叙永县矿山救护队、古叙煤田公司救护队及驻矿救护中队共70名救护指战员及石屏一矿其他150余名工人共同参与了事故救援。救援队伍分三个班轮流连续作战，截至10月28日3时08分，搜救出全部7名被困人员，其中1名被困人员（罗兰成）成功获救，其余6名被困人员（庞地平、罗永才、雷光二、卜永刚、吴世友、魏平飞）不幸遇难。
整个救援工作做到了响应及时、组织有力，专业救援、科学救援，处置有序、保障到位的要求，没有发生次生灾害事故。

（四）善后处理情况
截止2019年11月2日，6名遇难者善后工作已处理完毕；受伤的罗兰成已无生命危险，目前正在西南医科大学附属医院进行康复性治疗，当地社会秩序稳定。

三、事故现场勘查及事故类别认定

（一）事故现场勘查情况

13619上综采工作面垮漏的以细碎煤矸为主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架顶梁下方空间（长度约45m），垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤机的阻挡无垮漏物堆积。据测算，垮冒煤矸体积约为256m3。事故后工作面回风流中T1瓦斯探头监测到的最大CH4浓度为2.11%（因为通风断面减小，风流减少所致），无瓦斯异常涌出现象，未监测到CO。事故后的10月26日中班实测工作面涌水量为17.0m3/h，与事故前无明显变化。工作面机巷和风巷设施、设备完好。

（二）事故类别

经现场勘查和事故调查分析认定，该起事故类别为顶板事故。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。

（二）事故间接原因

一是事故风险识别管控和现场隐患处置工作不力。13619上综采工作面受3条断层的影响，其顶板出现了较为严重的破坏。特别是受两条正断层（F3619g2和F3619g3）切割形成地垒构造的影响，加之被淋水长时间的浸泡，顶板围岩强度极低，稳定性极差。此外该工作面下段位于其下方的13624工作面采空区形成的集中应力区内，导致工作面压力显现较大。该工作面从9月初开始反复处理被“压死”支架，长达53天时间未能正常推进，导致顶板岩石越来越破碎。矿井管理人员对上述这些安全风险可能带来的安全威胁认识不足，未能采取相应的有效措施来避免事故发生。

二是生产组织不合理，工作面上、下段对接存在缺陷。发生事故的13619上综采工作面《回采作业规程》明确要求该面需配备52作业人员，但在该面组织生产的安装队实际在册人员仅42人，无法按计划组织正规循环作业。13619上综采工作面上、下段对接的准备工作不充分，特别是在抬高机巷联络巷与工作面煤壁的夹角超过6度的情况下，未提前调整该巷道方位，导致工作面上下两段刮板运输机对接后不能正常运转，严重影响了工作面的正常推进。

三是安全生产投入不足。该矿2019年1－9月生产原煤40.07万吨（仅为核定生产能力的1/3），较去年同期下降22.7%，经营收入及安全费用提取总额减少。矿井采掘接替紧张，事故工作面遇复杂断层但无接替工作面。事故工作面安装使用的ZY2800/09/21掩护式液压支架使用年限已超过7年，设备老化严重。

四是安全教育不力，培训无针对性。该矿对职工的培训方式单一，未分岗位、分工种开展有针对性的安全培训。特别是从掘进队先后抽调30人到采煤一队重新组建了安装队，安装队组建后未开展转岗安全培训教育。矿井普遍存在以会代训现象，职工接受安全教育的效果差，致使作业人员整体的安全意识和技能水平不高，对现场的作业环境和灾害情况认识不够，应对和处置灾变的能力不足。

五是煤矿上级公司的投入保障、人才储备、安全监管不到位。古叙煤田公司债务负担重、经营状况差，安全投入保障不力，职工收入较低，生产作业人员、安全管理人员和工程技术人员流失严重。现有的部分管理人员和工程技术人员经验不足，隐患排查、专项整治、技术审查等安全管理工作难以有效落实到位。

六是出资人安全监管职责履行不到位。古叙煤田公司上有四川煤气化公司、泸天化（集团）有限责任公司、泸州市工投集团、泸州市国有资本运营管理公司、泸州市国资委等多个层级。管理层级多、管理关系复杂，导致安全生产责任不清，出资人安全监管职责履行不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故性质为生产安全责任事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1．徐正元，中共党员，石屏一矿安装队分管机电副队长，事故当班跟班队干。对顶板破碎、离层等事故风险认识不到位，应对处置工作面顶板垮漏灾变能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2．陈志兵，中共党员，石屏一矿安装队队长。生产劳动组织不合理，对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，对本队职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

3．钱长江，石屏一矿安装队党支部书记。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，对本队职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予撤销党内职务处分。

4．宋以均，中共党员，石屏一矿调度室主任，事故当班蹲点干部。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，现场安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政降级处分。

5．吴飞，中共党员，石屏一矿安全副总工程师，事故当班带班矿级领导。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，现场安全安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政降级处分。

6．谭成语，中共党员，石屏一矿采掘副总工程师兼生产部部长。未认真研究事故工作面矿压显现规律，对事故工作面地质构造复杂、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

7．白云，中共党员，石屏一矿分管生产副矿长。生产劳动组织不合理，未能有效应对事故工作面客观条件的变化，对事故工作面地质构造复杂、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

8．李明文，中共党员，石屏一矿分管安全副矿长兼安监处处长。督促管控事故风险和处置现场隐患不力，对顶板破碎、离层等事故风险认识不到位，对职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

9．戴英健，中共党员，石屏一矿总工程师。事故工作面布置上、下段对接存在缺陷；对事故工作面地质构造复杂、应力叠加、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。

10．郑思亮，石屏一矿代理总经理、代理矿长、党委副书记。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，保证矿井安全生产投入的不力，对隐患排查整治、劳动组织、职工培训教育等矿井安全生产工作督促、检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入（88069元）40%的罚款35228元；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予撤职、撤销党内职务处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

11．黎兴强，石屏一矿董事长、党委书记。在保障矿井安全生产所需的人、财、物管理上履职不到位，督促矿井各级管理人员履行安全生产工作职责不到位，对职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入（89439元）40%的罚款35776元；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记大过处分，免去其石屏一矿董事长、党委书记职务。

12．周仕华，中共党员，古叙煤田公司采掘副总工程师兼生产技术部部长、地测防治水副总工程师。督促石屏一矿研究矿压规律、优化劳动组织、管控事故风险不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

13．黄伟，中共党员，古叙煤田公司安全监督管理局副局长（主持工作）。落实煤矿安全监管措施不到位，组织开展煤矿安全专项整治不深入，对石屏一矿安全风险分级管控和隐患排查治理工作检查督促不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政记过处分。

14．李祥久，中共党员，古叙煤田公司分管生产副总经理。未有效督促石屏一矿优化劳动组织和应对事故工作面客观条件变化，对事故工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

15．赵文清，中共党员，古叙煤田公司分管安全副总经理。督促落实煤矿安全监管措施不够，推动煤矿安全专项整治不力，对石屏一矿在安全风险分级管控和隐患排查治理工作中存在的问题失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
16．谭友定，古叙煤田公司总经理、党委副书记，兼任四川煤气化公司副总经理。安全投入保障不力，对公司安全生产职能部门和石屏一矿安全生产工作督促、检查指导不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。

17．许开华，古叙煤田公司董事长、党委书记。安全投入保障不力，人才储备工作存在差距，对古叙煤田公司及石屏一矿安全生产管理人员履职督促、检查不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
（二）对有关责任单位的处理建议
1．石屏一矿，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条的规定，建议处罚款70万元。
根据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）的规定，建议将石屏一矿纳入联合惩戒对象。
根据《四川省安全监管局 四川煤监局关于印发〈四川省煤矿安全生产标准化考核定级实施细则（试行）〉的通知》（川安监〔2017〕28号）的规定，建议由安全生产标准化主管部门撤销石屏一矿安全生产标准化等级。
2．建议责成四川煤气化公司和古叙煤田公司分别向泸州市国资委写出深刻书面检查。
3．建议责成泸州市国资委向泸州市委市政府写出深刻书面检查。

六、事故防范及整改措施建议

（一）石屏一矿要切实加强地质保障工作，优化采掘布置
一是对地测部门增配相关专业技术人员和仪器设备，建立健全地测工作规章制度；二是要加强地质资料的收集及审查力度，地质技术文件的相关要件必须齐全且真实可靠；三是立即开展地质补充调查与勘探工作，进一步查明构造、煤层、瓦斯、水文地质等情况，为采掘活动提供可靠的依据；四是采掘工作面的布置要尽量避开断层、应力集中区和充水地带等地质构造复杂区域，保证采掘工作面能够完整、连续作业。

（二）石屏一矿要加强重大灾害防治，调整生产计划

一是要认真研究、科学设计，合理选择确定治灾方式方法，建立完善矿井重大灾害治理的格局，进一步加强瓦斯和水害治理；二是要严格认真地执行“一矿一策”“一面一策”灾害治理措施，强力推行保护层开采，做到“有保必保”；三是要重点推进“三年掘进补欠重点工程”，切实保障掘进、抽采钻孔进尺“双达标”；四是在掘进、抽采滞后的情况下必须要减面、减产，确保掘、抽、采的平衡。
（三）石屏一矿要加大隐患排查整治力度，严格风险管控
一是要完善隐患排查整治制度，要从隐患形成的各个环节找根源，落实责任；对隐患的整改要跟踪督促，形成闭环管理，并严格考核。二是要强化隐患整治的过程管理，要对施工顺序、劳动定员、灾害预案等生产组织进行充分研究和论证，管控到位。三是要进一步研究采掘工作面过断层和破碎带等特殊地质构造的支护方式，因地制宜制定有针对性的安全技术措施，严格风险管控。四是要强化现场安全管理，确保安全生产的法律法规、规章制度、行业标准、作业规程及技术措施在生产现场得到有效落实。

（四）石屏一矿要加强安全培训教育，提升员工素质
一是根据煤矿灾害实际情况，开展职工安全教育专项培训、转岗培训工作，增强职工自保互保意识，提高职工安全操作技能。二是煤矿要严格按照培训计划组织全矿职工开展灾害辨识及应急处置的培训工作，确保全矿职工熟知顶板来压预兆、煤与瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知识，熟悉每个作业点的避灾路线，确保灾害前能及时撤人，灾害中能快速自救、逃生。三是要改进培训方式，采取形式多样、职工乐于接受的方式进行培训。

（五）古叙煤田公司及石屏一矿要强化安全生产投入保障，提升本质安全
一是要制定稳定和吸引专业人才的制度机制，加强人才队伍建设，储备人才队伍；二是要充实一线矿工队伍，量力而行，合理安排劳动组织；三是要切实加强安全生产方面人、财、物的基础保障，根据实际情况合理下达各项安全生产指标；四是要牢固树立“科技兴安”的理念，要充分引入现有先进的科技手段、设备设施，提升矿井本质安全水平。

（六）古叙煤田公司及石屏一矿要切实落实企业主体责任，严防各类事故
要摆正安全与生产、安全与效益、安全与企业生存发展之间的关系，牢固树立安全红线意识，真正担负起预防生产安全事故的主体责任。要依法健全安全生产管理机构，配齐配强满足安全工作需要的安全管理和工程技术人员，健全完善并严格执行各项安全生产管理制度，全面落实各岗位的安全生产责任制。要紧紧围绕“查大系统、治大灾害、除大隐患、防大事故”的要求，组织开展技术审查和专项整治，规范重大灾害防治效果评判，强化现场管控，及时整治消除安全隐患，严防各类生产安全事故发生。

（七）理顺安全生产责任体系，狠抓安全管理
泸州市国资委要在市委市政府的正确领导下，简化对古叙煤田公司的管理层级，理顺管理关系。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，切实履行出资人法定义务和安全监管职责，推动古叙煤田公司债务化解，督促古叙煤田公司保障安全投入、落实安全措施。

（原题为《四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿“10·26”较大顶板事故调查报告》）

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