大同市吴官屯煤业有限责任公司 “6·12”一般顶板事故调查报告2020年6月12日5时20分左右，大同市吴官屯煤业有限责任公 司井下11 -3#层东盘区南翼84202综采工作面发生一起顶板事故， 造成1人死亡，直接经济损失133.6万元。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定 了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建 议，以及防范和整改措施。大同市吴官屯煤业有限责任公司（以下简称吴官屯矿）位于 山西省大同市云冈区云冈镇吴官屯村境内，前身为大同市吴官屯 煤矿，经2000年、2002年两次改制，成为目前的大同市吴官屯煤 业有限责任公司。矿井始建于1968年，1971年正式投产，初始生产能力30万t/a，后经一、二期改扩建，生产能力达到75万t/a。2009年7月山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组以晋煤重组 办发〔2009〕9号文同意吴官屯矿为单独保留矿井，生产规模由 75万t/a增加到90万t/a。该矿为民营股份制企业，注册资金3000 万元，12名董事会董事股份额1388.38万元，占股46.28%，职工 合股基金会股份额1611.62万元，占股53.72%。矿井为低瓦斯矿井，绝对（微信挖煤人的微生活）瓦斯涌出量为7.34 m 3/min,相对瓦 斯涌出量为5.36 m 3/t；二氧化碳绝对涌出量为9.78 m 3/min, 二 氧化碳相对涌出7.14 m 3/t，回采工作面绝对瓦斯涌出量最大为 2.34 m 3/min，掘进工作面绝对瓦斯涌出量最大为0.36m 3/min。水 文地质类型为中等，正常涌水量为90.61m 3/h，最大涌水量 160m 3/h。各煤层均属自燃煤层，煤尘均具有爆炸性。采矿许可证：证号C1400002009111220042841；有效期2012 年10月25日至2024年10月25日；开采深度1080米至860米标高；批准开采2 #—12 #煤层；生产规模90万t/a；矿区面积4.0179平方 公里。安全生产许可证：证号（晋）MK安许证字〔2018〕D080Y5B1；有效期2018年11月1日至2021年10月31日；核定生产能力90万 t/a；许可开采7 #、11 -3#煤层。 营业执照：统一社会信用代码911400001103994464（1-1）；营业期限是2001年7月20日至2020年11月7日。吴官屯矿设董事长、总经理、生产矿长、安全矿长、机电矿 长、总工程师、通风助理等矿级领导，设有生产技术科、安监处、 通风区、地测科、机电运输科、生产调度室等职能科室。设有综 采一队、综采二队、机掘一队、机掘二队等 4 个生产队组，另设准备队、探水队、电气维修队等生产辅助队组。事故地点位于 84202 综采工作面 57#-58#支架靠近煤壁处
查阅 2020 年 6 月 11 日夜班矿领导带班记录和人员定位记录 显示，当班带班领导为地测防治水副总工张文财，11 日 22 时 34 分从 1#副斜井入井，带班期间一直在综采二队工作的 7 #层东盘 区南翼 84204 综采搬家工作面盯班，12 日 6 时 45 分巡查至 3# 层绞车房处，碰到综采一队队长郭秀文带领当班 4 名工人抬着尹 守强正要出井，简单询问情况后张文财组织车辆将他们送至 1# 副斜井坑底，于 12 日 7 时 08 分到达 11 -3#东盘区南翼 84202 综采 工作面查看事故现场，安排工作面停止作业，保护好事故现场，12 日 7 时 58 分从 1#副斜井出井。按照吴官屯矿隐患排查相关规定，每周二由总经理组织各职 能部门对全矿开展一次全覆盖的安全隐患排查活动。事故发生前 于 6 月 2 日和 6 月 9 日各组织开展一次隐患大排查。共计查出一 般隐患 40 条，没有发现重大安全隐患。所有隐患按照“五落实”（微信挖煤人的微生活）要求全部整改完毕。2020年6月11日22时，综采一队召开夜班班前会，由班长赵 天林主持，杨树军、杨立会、罗岗、尹守强、孙雷明、郝文全、 刘福强、关贵锁、关永盛、刘艮龙、张二军、高日悦、武文辉、 辛德忠、耿旺等当班16人参加会议，综采一队队长郭秀文也参加 了班前会，主要强调了加强检修、注意爆破作业安全等事项。11日22时20分当班16名工人开始陆续下井，23时20分左右到 工作面，与二班班长兰天鹏等人进行了交接班，兰天鹏向赵天林 交代50#至62#支架处石头有点硬，之后当班人员开始正常检修维 护工作，并对47#—63#支架区域的顶板夹石打眼放松动炮，该区 域共布置间距1.5米的炮眼15个，从63#支架向47#支架方向分3 次爆破，第一次起爆4个炮眼，第二次起爆4个炮眼，第三次起爆 7个炮眼。12日凌晨2时50分，综一队队长郭秀文也开始下井，3 时40分到达综采工作面开始巡查作业情况。现场由安检员李文军负责敲帮问顶，瓦检员姜保虎负责“一 炮三检”，赵天林和李文军拦设放炮警戒，12 日 4 时 50 分左右 放完第一炮，5 时左右放完第二炮，在准备放第三炮之前，安检 员李文军对现场进行了敲帮问顶检查，发现空顶距离超过作业规 程规定，提醒爆破工尹守强停止联线，尹守强说：“没事，顶板 挺好”，然后就开始联线，李文军没有进一步制止，和班长赵天 林出去设放炮警戒。5 时 20 分左右，赵天林和李文军走至 73# 支架处，突然听到后边有闷咚声，两人赶紧往回走，在 57#-58# 支架靠近煤壁处，发现爆破工尹守强背部压着一块约 0.8×0.5 ×0.2 米的石头，趴倒在刮板输送机上。正在工作面头部检查工 作的综采一队（微信挖煤人的微生活）队长郭秀文听到工作面闷响后，跑到现场查看情况。到达事故现场的班长赵天林和队长郭秀文立即喊叫附近工 作的杨树军、武文辉、张二军和孙雷明过来帮忙。赵天林把压在 尹守强身上的石头一端抬起，郭秀文将尹守强拉出来，随后郭秀 文安排赵天林保护好事故现场，带领杨树军、武文辉、张二军和 孙雷明用担架将尹守强抬出井。调度室在接到郭秀文汇报后，立即启动事故应急预案，生产 矿长李勇安排人员在 1#副斜井和 2#轨道暗斜井准备好平板车接 应伤者，总经理王新贵联系矿医院安排救护车和医生在井口准备 接应伤者。郭文秀一行 5 人于 12 日 6 时 20 分左右将伤者抬至井 口，医生简单查看伤者情况发现有轻微脉搏，立即抬上救护车送往同煤集团三医院，6 时 40 分，到达同煤集团三医院，6 时 50 分，经医院诊断确认尹守强死亡。本次事故的应急救援工作由吴官屯矿自行组织，能够对现场 伤员及时组织施救，救援过程中未发生次生灾害事故。5时28分，队长郭秀文向矿调度员李喜珍汇报井下1人被顶板 掉落的石头砸伤，随即调度员李喜珍分别向值班矿领导安全矿长 付新刚、总经理王新贵、董事长石玉进行了汇报。7时53分吴官 屯矿将事故情况上报云冈区应急管理局。8时17分，将事故情况 上报山西煤矿安全监察局大同监察分局。事故发生后吴官屯矿向上级有关部门报告时间超过1小时， 未在规定的时限内报告事故情况，属迟报。本次事故共造成 1 人死亡，依据依据《企业职工伤亡事故经 济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造 成直接经济损失 133.6 万元。1.直接原因 现场作业人员在顶（微信挖煤人的微生活）板破裂松动不稳定的情况下违章作业，被 突然冒落约 0.8×0.5×0.2 米的石头砸中头部，导致事故发生。（1）当班班长未按操作规程要求安排人员辅助尹守强联炮 作业，现场实际只有尹守强一人操作；现场未按作业规程要求及 时追机移架，导致工作面空顶距离超过作业规程要求。 （2）当班安检工未能发现顶板失稳等安全隐患，未能有效 制止尹守强的违章作业行为；综一队队长未能发现现场存在的安 全隐患和违章作业行为；井下带班矿领导未到综采一队检查巡视，未能及时掌握作业现场的安全生产状况。 （3）对职工教育培训不够，管理不严，职工对作业现场的 安全风险和隐患辨识能力不足，现场作业存在（微信挖煤人的微生活）侥幸心理；安全观 念淡薄，自保互保意识差，未能严格贯彻落实安全生产规章制度。
1.尹守强，男，1966 年 8 月出生，群众，中专学历，综采 一队爆破工，负责当班爆破作业。对现场存在的安全风险和隐患 辨识能力不足，违章作业。对事故发生负有直接责任。鉴于其已 在事故中死亡，不再追究其责任。2.李文军，男，1979 年 2 月出生，群众，中专学历，综采 一队事故当班安检工，负责当班安全检查和监管工作。敲帮问顶 制度落实不到位，未能发现现场存在的安全（微信挖煤人的微生活）隐患，未能有效制止 现场违章作业行为。对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 第（一）项规定，给予警告，并处罚款人民币伍仟元（¥5,000.00）整。 3.赵天林，男，1974 年 10 月出生，群众，大专学历，综采 一队事故当班班长，负责当班安全生产工作。未按操作规程要求 安排人员辅助尹守强联炮作业，未能发现现场存在的安全隐患。对事故的发生负有主要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项 ②规定，给予撤职处分；依据《安全生产违 法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，给予警告， 并处罚款人民币伍仟元（¥5,000.00）整。 4.兰天鹏，男，1989 年 5 月出生，群众，大专学历，综采 一队事故当天二班班长，负责当班安全生产工作。未按要求及时 追机移架，致工作面空顶距超过作业规程规定。对事故（微信挖煤人的微生活）的发生负 有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予记过处分；依据《安全生产违法 行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，给予警告，并 处罚款人民币叁仟元（¥3,000.00）整。 5.郭秀文，男，1977 年 9 月出生，群众，中专学历，综采 一队队长，负责全队安全生产工作。对职工安全思想教育不够， 安全生产责任制没能真正落实到位；在工作面期间未能发现现场 存在的安全隐患和违章作业行为。对事故的发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予记大过处分；依据《安全生产违 法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，给予警告， 并处罚款人民币壹万元（¥10,000.00）整。6.张文财，男，1965 年 11 月出生，中共党员，大专学历， 地测防治水副总工程师，事故当班井下带班矿领导。带班下井 期间未能全面掌握井下安全生产状况，未到综采一队作（微信挖煤人的微生活）业的 11 -3#层 84202 综采工作面检查巡视，对综采一队现场管理存在的问题 失察。对事故的发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予记大过处分；依据《安全生产违 法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，给予警告， 并处罚款人民币伍仟元（¥5,000.00）整。 7.白祖勋，男，1966 年 1 月出生，中共党员，大专学历， 生产调度室主任，负责采掘队组的日常管理工作。对综采一队的 安全生产工作监督管理不力，对职工教育不够。对事故的发生负 有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予记大过处分。 8.刘强，男，1984 年 4 月出生，中共党员，本科学历，安 监处处长，负责矿井安全监管和安全培训工作。对安检工教育培 训不够，管理不严，对综采一队现场管理存在的问题失察。对事 故的发生负有重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予记过处分。9.李勇，男，1965 年 2 月出生，中共党员，大专学历，生 产矿长，负责矿井生产调度工作。对综采一队的安全生产工作监 督管理不力，对综采一队现场管理存在的问题失察。对事故的发 生负有主要领导责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，给予记大过处分。 10.付新刚，男，1966 年 2 月出生，中共党员，本科学历， 安全矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，日常安全 管理不严不细，对综采一队现场管理存在的问题失察。对（微信挖煤人的微生活）事故的 发生负有主要领导责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予记过处分。11.王新贵，男，1990 年 5 月出生，中共党员，研究生学历， 总经理（2020 年 6 月 5 日任职），矿井安全生产第一责任人。对安全生产工作监督检查不力，对职工和干部安全思想教育不 够，对综采一队现场管理存在的问题失察。对事故的发生负有重 要领导责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予警告处分。 12.石玉，男，1965 年 2 月出生，中共党员，本科学历，董 事长，负责矿井全面工作。对安全生产工作监督管理不力，对安 全生产规章制度贯彻、执行不力，对这起事故的发生负有领导责 任；事故发生后未在规定时间内向有关部门报告，对事故迟报负 有直接责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条第（七）项规定，给予警告处分。依据《生产安全事故 罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）项规定，处上一年年 收入60%罚款，计人民币柒万肆仟肆佰贰拾肆元（¥74,424.00）整。1.依据山西省人民政府办公厅《关于印发进一步强化煤矿安 全生产工作的通知》（晋政办发〔2012〕34 号）第四条第（二） 项 ②的规定，对吴官屯矿实行整顿恢复机制，整顿结束后，履行 复产验收程序，合格后方可恢复生产。2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一 款 ③的规定，暂扣吴官屯矿的《安全生产许可证》。3.吴官屯矿发生一起一般顶板责任事故，依据《生产安全事 故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对吴官屯 处罚款人民币叁拾万元（¥300,000.00）整。4.吴官屯矿在事故发生后，未在规定时间内上报，依据《煤 矿安全监察条例》第四十六条第（一）项的规定，对吴官屯矿 处罚款人民币壹拾伍万元（¥150,000.00）整。（一）吴官屯矿要加强现场安全管理，严格落实采掘工作面 作业规程、各工种操作规程、矿领导带班下井等各项安全生产规 章制度，各相关职能部门和安全监管人员要自觉落实安全生产责 任制，加大对现场作业人员“三违”行为的检查、惩处力度，保（微信挖煤人的微生活）证规章制度的严肃性，坚决杜绝违章作业。 （二）吴官屯矿要强化对各岗位操作人员尤其是班组长、安 检员等一线人员的安全教育培训工作，提高各类环境下职工的安 全风险和隐患辨识能力，消除麻痹大意和侥幸思想，切实提高自 保、互保、联保的意识和能力；矿领导带班下井期间要紧盯爆破 作业、过地质构造带关键节点，安排专人在现场统一指挥，作业时要指定有经验的人员观察顶板等周边环境是否安全，严格执行 “敲帮问顶”制度。 （三）吴官屯矿主要负责人要牢固树立依法办矿意识，发生 生产安全事故后要按规定及时、如实向有关部门报告事故情况， 严禁迟报。
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